海海概述:原发性肝癌是我国最常见的恶性肿瘤之一,居恶性肿瘤发病率的第四位、恶性肿瘤死亡率的第三位。肝癌总的5年生存率为12-18%,好发于男性,男性发病率是女性的2倍。原发性肝癌主要包括肝细胞癌(hepatocellular carcinoma,HCC)、肝内胆管癌(intrahepatic cholangiocarcinoma,ICC)和HCC-ICC混合型3种不同病理学类型,这三种病理学类型在发病机制、肿瘤生物学行为、治疗方法以及预后等方面差异较大,其中 HCC 占85%~90%。本文所叙述的“肝癌”特指肝细胞癌(hepatocellular carcinoma,HCC)。全球肝癌发病率全球肝癌死亡率从世界范围来看,肝癌是第四大肿瘤相关死亡原因,发病率在所有恶性肿瘤中排名第六位。全世界每年新发肝癌病例和因肝癌死亡病例,中国均占50%左右。世界卫生组织预计截至到2030年将有超过100万人死于肝癌。在美国,从2000年到2016年肝癌的死亡率增加了43%(从7.2‰增加到10.3‰)。肝癌是仅次于胰腺癌的第二大致命性肿瘤。而在我们中国,肝癌的发病率和死亡率都呈下降趋势,这主要得益于中国广泛普及的乙肝疫苗接种计划。全球肿瘤死亡原因疾病谱中国肝癌的发病率和死亡率话题又跑偏了,言归正传。我们开始一问一答,小编暂时也想不出更好的科普方式。问:肝脏位于身体那个部位?肝脏这个器官起什么作用?答:肝脏这个人体器官大家非常的熟悉,人类对肝脏的认识也比较早,因为肝脏表浅,体积较大,古代的战争中腹部外伤常会伤及肝脏,人类有意或无意中就会接触到肝脏。肝脏是人体最大的实质性腺体器官,也是最大的消化腺。打开腹腔可见肝脏呈现棕红色,质地柔软而脆弱。成人肝脏重量约1200~1600克,大约相当于成年人体重的1/50。肝脏功能超级复杂,且非常重要。肝脏是人体不可或缺的器官,打个比方,人体切除了全部的胃,全部结肠、脾脏、胆囊后仍能存活,但是人体没有了肝脏,必死无疑。肝脏大部分位于右上腹,小部分位于剑突下和左上腹。肝脏呈一不规则的楔形,右侧钝厚而左侧扁窄。肝脏的位置并非固定不变的,随着人体正常的呼吸,肝脏上升或下降的幅度约2-3cm。肝脏是体内最大的“化工厂”,其主要功能概况如下:1,代谢功能,人体内三大营养物质,糖、脂肪、蛋白质代谢均在肝脏。激素、维生素、药物的代谢也离不开肝脏,物质代谢是肝脏最重要的功能。2,生成和排泄胆汁,促进脂肪和脂溶性维生素的吸收。3,凝血功能,人体内很多凝血因子需要肝脏来合成。4,免疫功能,肝脏是人体最大的网状内皮系统,可以吞噬细菌、病毒和异物。5,解毒功能,6,造血和再生功能。肝脏的再生功能极强大,切除70%~80%肝脏的动物,经过1-2个月修复,肝脏基本可以恢复到原来体积和重量。 肝脏在人体中的位置问:肝癌的致病高危因素有哪些?答:肝癌的致病高危因素目前非常肯定且明确的有:1,乙型肝炎病毒(hepatitis B virus,HBV)感染,2,丙型肝炎病毒(hepatitisCvirus,HCV)感染,3,长期酗酒,4,非酒精脂肪性肝炎,5,食用被黄曲霉毒素污染食物,6,各种原因引起的肝硬化,7,肝癌家族史人群。值得一提的是,喝咖啡可以预防肝癌,其它各种食疗预防肝癌都没有得到验证和肯定。因此,预防肝癌的发生我们可以做到这些:接种乙肝疫苗,限制饮酒,禁食发霉的食物,得了肝炎后接受规范的抗病毒治疗,形成良好的生活方式以预防肥胖和代谢综合征,比如锻炼身体,早睡早起,如此巴拉巴拉等等。肝癌发病的危险因素肝癌发病的分子机制问:肝癌的早期筛查方式是什么?答:肝癌的早期筛查方式有二个:1,抽静脉血查血清甲胎蛋白(alpha-fetoprotein,AFP),2,做上腹部肝胆胰B超。建议上述高危人群每隔6个月检查一次。《黄家驷外科学》(第七版)推荐肝癌诊断步骤问:肝癌的临床表现有哪些?答:肝癌的临床表现极不典型,早期肝癌一般没有任何症状,当出现症状时,病情通常较晚。肝癌的主要临床表现是:肝区疼痛,腹胀,纳差,消瘦,上腹部肿块,低热,黄疸等。肝癌破裂出血可出现急腹症表现。正因为肝癌的临床症状没有特异性,所以肝癌的诊断标准中,并不涉及临床症状。医生诊断肝癌,并不依据患者出现何种症状。出现上述临床症状的意义就是,提醒患者,该去医院检查了,具体是什么病,检查了才知道。可以想象,在现代影像学技术如B超CT磁共振等发明之前,要诊断肝癌,治疗肝癌,简直是瞎猫碰死耗子。所以,无论国内外肝癌诊断标准指南中都不包括临床表现。术中所见 肝癌中肝切除术 术中所见肝癌右半肝切除术问:肝癌的诊断方法有哪些?答:教科书上说肝癌的诊断方法有四种:动态增强 MRI、动态增强CT、超声造影及普美显动态增强 MRI。实际上我们临床上诊断肝癌最常用的就二个:动态增强 MRI或者动态增强CT,二者选其一即可。甲胎蛋白(AFP)在诊断肝癌中的作用在逐渐弱化,中国的肝癌指南诊断标准还有提及,国外的肝癌指南诊断标准中已经剔除AFP。因为肝癌中AFP阳性患者只占70%,也就是还有30%肝癌患者AFP是阴性的。肝癌血清学标志物除了AFP外,还有AFP异质体(AFP-L3),维生素 K缺乏或拮抗诱导蛋白(PIVKA),谷氨酰胺合成酶、磷脂酰肌醇蛋白多糖3 (glypican-3, GPC3)和热休克蛋白70(HSP-70)。肝癌的典型影像学特征是:动态增强 MRI或者动态增强CT显示,肝脏肿块病灶动脉期明显强化、门静脉或延迟期强化明显下降,俗称“快进快出”,也就是造影剂“来的快,去的也快”。中国的肝癌诊断标准是以2cm为界:对于肝脏肿块病灶<2 cm者,则上述4种影像学检查中只需有2项存在典型影像学特征,即可临床诊断为肝癌。对于肝脏肿块病灶>2 cm结节者,则上述4种影像学检查中只需有1项存在典型影像学特征,即可临床诊断为肝癌。由此可见,肝癌的诊断就是这么简单粗暴:做动态增强 MRI或者动态增强CT。总的来说,肝脏肿块越大,影像学诊断肝癌的把握就越大。肝脏肿块越小,特别是<1cm的肝脏肿块,没有肝炎肝硬化背景的肝脏肿块,医生通过影像学诊断肝癌更需要谨慎一些,必要时可选择做肝组织穿刺活检。不推荐肝组织穿刺活检作为诊断肝癌的常规检查。因为PET-CT诊断肝癌的假阴性率较高,因此也不推荐PET-CT作为诊断肝癌的常规检查。肝癌诊断越早,生存率越高中国原发性肝癌诊疗规范(2017版)推荐肝癌诊疗流程国内推荐肝癌多学科综合治疗(MDT)诊疗流程国外推荐肝癌诊疗流程问:肝癌如何分期?答:目前世界上最为广泛接受的肝癌分期是巴塞罗那临床肝癌(Barcelona Clinic Liver Cancer, BCLC)分期。我国的肝癌有其自身特点,和国外有所区别,因此我们有中国自己特色的肝癌分期。中国肝癌的特点是:中国肝癌患者85%伴有乙型肝炎病毒(hepatitis B virus,HBV) 感染, 约10%伴有丙型炎病毒(hepatitis C virus,HCV)感染,绝大部分患者经历肝硬化长期发展过程,具有富血供、多中心起源特点,早期即可侵犯门静脉小分支并发生肝内转移。而欧美及日本等国家肝癌患者70%与酒精性肝硬化和HCV 感染相关,还有就是非酒精性脂肪性肝病( non-alcoholic fatty liver disease, NAFLD)和非酒精性脂肪性肝炎(non-alcoholic steatohepatitis, NASH)导致的肝纤维化和肝硬化,最终发展成为肝细胞癌,因此,西方国家肝癌的发病背景与我国有很大区别。下面就二个分期分别介绍。肝癌巴塞罗那分期简述如下:BCLC肝癌分4期:第一期,A期(早期),单个肿瘤,或≤3个肿瘤,肿瘤最大<3cm,第二期,B期(中期),肿瘤≥4个,第三期,C期(晚期),肿瘤侵犯大血管或有肝外转移,第四期,D期(终末期),全身一般状况差,肿瘤终末期。按照BCLC分期系统,未接受治疗的肝癌患者生存期分别为:早期> 5年,中期> 2.5年,晚期> 1年,终末期为3个月。中国的肝癌分四期7类:第一期,分二类:Ⅰa期和Ⅰb期。Ⅰa期,单个肿瘤,肿瘤最大直径≤5cm;Ⅰb期,单个肿瘤,肿瘤直径>5cm或≤3个肿瘤,肿瘤最大≤3cm。第二期,分二类,Ⅱa期和Ⅱb期,Ⅱa期,≤3个肿瘤,肿瘤最大>3cm;Ⅱb期,肿瘤≥4个。第三期:Ⅲa期和Ⅲb期,Ⅲa期,有大血管侵犯(门静脉或肝静脉或下腔静脉),Ⅲb期,有肝外转移,第四期,Ⅳ期,全身一般状况差,处于肿瘤终末期。详见下图。巴塞罗那临床肝癌(Barcelona Clinic Liver Cancer, BCLC)分期巴塞罗那临床肝癌(Barcelona Clinic Liver Cancer, BCLC)分期治疗对策中国原发性肝癌诊疗规范(2017版)推荐肝癌分期及治疗对策问:什么是肝功能Child-Pugh分级标准?答:肝功能Child-Pugh分级是临床上广泛应用的对肝硬化患者肝功能储备进行评估的指标。该标准最早由child在1964年提出,总共分为A、B、C三个等级,表示肝脏三种不同严重程度的肝脏功能损害,分别对应轻度损害,中度损害,重度损害。标准的提出来之不易,要得到临床实践并广泛认可更难。如何理解这句话?打个比方,一开始我们医生对肝脏生理功能认识不深,有的病人开刀术后恢复很好,有的病人开刀后发生了与手术本身无关的肝功能衰竭死亡,这就提示医生有的病人可以开刀,有的病人不适合开刀,如何选择?这就得提出标准。目前绝大多数肝胆外科医生都知道,childA级患者开刀是安全的,childB级患者需要通过药物调整治疗,待肝功能恢复的childA级以后再接受手术,才是安全的。强行给childC级患者做肝脏手术,基本开一个,死一个,不管你手术做的有多好。因此,血的教训让肝脏外科医生深刻地认识到了肝功能Child-Pugh分级的重要性。这也是提出这个标准的牛逼之处。那我们具体看看这个肝功能Child-Pugh分级标准。肝功能的指标有很多,比如有转氨酶,胆红素、白蛋白、凝血因子等等,选择哪几种组合来评价呢?child独具慧眼,提出5个指标,其它一概不选:1,患者一般状况,2,腹水,3,血清总胆红素,4,血清白蛋白,5,凝血酶原时间延长。后来,pugh觉得患者一般状况有点太主观,医生不太好判断,于是提出用肝性脑病的有无及严重程度代替了患者一般状况。即形成如今如雷贯日的修订版Child-Pugh分级标准::1,肝性脑病,2,腹水,3,血清总胆红素,4,血清白蛋白,5,凝血酶原时间延长。这五个指标分为三个层次,分别赋予1分,2分,3分,最低分为5分,最高分是15分。ChildA级:5-6分,ChildB级:7-9分,ChildC级:10-15分。如下图。小编自己的感受是,西方人的思维方式和哲学观和中国是极大不同的。医学是如此的复杂,西方人的思维天然受到形式逻辑的影响,要求“简洁”和“量化”。如果无法直接“量化”,就按照逻辑予以“赋值”,讲究形式的统一和“数目字管理”,如果世界上万事万物都能体现在“数学公式”当中,那就是最完美无缺了。黄仁宇教授在《万历十五年》思考大明王朝轰然倒塌过程中就一针见血的指出,中国自古以来,其思维方式和哲学观念中就缺乏“数目字管理”的传统,小编深感认同。由Child-Pugh分级标准可见一斑,但小编好像有点扯远了,就此打住。肝功能Child-Pugh分级标准问:肝癌的治疗方法有哪些?答:肝癌的治疗方式概况来讲有以下一种,根据患者不同的疾病分期而进行选择。第一,外科手术切除,包括肝切除术和肝移植术,效果最好,疗效最确切。适合于肝功能Child-Pugh A级,肿瘤能完整切除,残余肝脏储备功能充足不会导致术后肝功能衰竭。肝切除术后5年肿瘤复发率为50~70%,包括肝内转移(通常在术后2年之内)或出现新的原发肿瘤病灶(更多发生在2年以后)。第二,射频消融术,适合肿瘤小于3cm,且肿瘤位置合适,远离重要血管、胆管。肿瘤越小,射频消融效果越佳。第三,介入治疗,即经动脉化疗栓塞(transarterial chemoembolization,TACE),适合Ⅱb期、Ⅲa期和Ⅲb期的部分病人,肝功能Child-Pugh分级A或B级,一般状况良好患者。第四,放射治疗,适合于Ⅲa期、Ⅲb期肝癌病人,多属于姑息性放疗。第五,全身治疗,主要是针对晚期肝癌患者,目的是减轻肿瘤负荷,改善肿瘤相关症状,提高生活质量,延长生存期。是“没有办法的办法”,效果肯定有,但不要对疗效期望太高,医生总不能白白地看着患者死去而无所作为。因此,全身治疗是个筐,什么都往里面装,比如分子靶向治疗,免疫治疗,中医药治疗,系统化疗,对症支持(疼痛管理、营养支持、心理支持)等等都包含在全身治疗这个筐中。治疗方式选择越多,越说明没有更好的治疗方法。从而也可以看出,医生为了攻克顽疾,进行了各种的艰苦探索和选择。以后,治疗上的突破可能就出现在这些艰难的探索之中。在全身治疗中,值得一提的是分子靶向治疗。迄今为止,索拉非尼仍然是唯一获得批准治疗晚期肝癌的分子靶向药物,索拉菲尼可以提高晚期肝癌患者平均7~10个月生存期,这已是相当了不起的成就,要知道这群患者如果不接受治疗,生存期不超过3个月。在人类攻克癌症的道路上,分子靶向治疗和免疫治疗是最近10年带给人类最大的惊喜。免疫治疗应用前景最为广阔治疗方法为使用免疫检查点抑制剂,如CTLA-4抗体,PD-1抑制剂。中国指南推荐:肝细胞癌IIIa期门静脉癌栓诊疗路径问:肝癌患者在什么情况下选择肝移植治疗?答:肝癌患者接受肝移植治疗是有条件的,所谓“好铁用在刀刃上”,肝脏来源稀缺且宝贵,肯定应该用在最能带来生存获益的肝癌患者身上。目前全世界公认的肝移植最佳标准为“米兰标准(Milan标准)”,俗称“5-3-3标准”,即:单个肝脏肿瘤小于5cm,或者病灶≤3个,每个病灶直径<3 cm,无肝外转移,无大血管受侵。肝移植被推荐作为不适合肝切除但符合Milan标准的肝癌患者的第一选择。Milan标准是筛选肝癌患者是否适合肝移植的基准。对于符合米兰标准的患者,建议进行原位肝移植,预计复发率<10%,5年生存率为70%。从中可以看出,这个标准完全是“人为规定”的,凭什么是3个,而不是4个?凭什么不是3.1cm而是3cm?但也需知,标准的确定绝非“空穴来风”。在一开始的阶段,医生也不知道那种肝癌患者最适合肝移植治疗,肯定做过各种尝试,尝试的结果加上统计学计算,得出以这个标准来作为肝移植的适应症,无论从节约稀缺肝脏资源来讲,还是患者生存获益来讲,都能得到获益的最大化。所谓“物尽其用,人尽其才”是也。在以后提出的肝移植标准,都要以“米兰标准”作为标杆,推陈出新。因此,“米兰标准”也是肝移植最低标准,后续提出的标准都只是在“米兰标准”基础之上,不同程度上扩大了肝移植适应症。比如“加利福尼亚标准(UCSF标准)”,俗称“6.5-3-4.5标准”,即:单个肝脏肿瘤小于6.5cm,或者病灶≤3个,每个病灶直径<4.5 cm,且各个病灶直径之和<8cm,无肝外转移,无大血管受侵。UCSF标准也称为“超米兰标准”,效果也得到了学界的公认。说完国外的标准,我们中国属于肝癌大国,也是肝移植大国(中国肝移植数量约占全球肝移植总数的36.8%),如前所述,国外肝癌的发病背景与我国有很大区别,我们中国当然也会提出有自己特色的标准。在此仅叙述中国最有影响力的二个标准,上海中山医院樊嘉院士团队提出的“复旦标准”,浙大附一院郑树森院士团队提出的“杭州标准”。上海复旦标准为:(1)单发肿瘤直径≤9 cm,或多发肿瘤≤3个。(2)最大肿瘤直径≤5 cm,全部肿瘤直径总和≤9 Cm。(3)无侵犯大血管(包括门静脉主干及大分支、肝静脉、下腔静脉)无淋巴结转移及肝外转移。浙江杭州标准为:(1)肿瘤直径之和≤8 cm。(2)肿瘤直径之和>8cm,但术前AFP<400 mg/L,且肿瘤组织分化程度为高分化或中分化。(3)无大血管侵犯和肝外转移。无论何种标准,都把肿瘤大血管侵犯和肝外转移列为肝移植绝对禁忌症。有研究者专门对比了国内外这四种肝癌肝移植标准,得出的结论是,与米兰标准比较,UCSF标准、复旦标准以及杭州标准均不影响肝癌肝移植患者的术后生存率,但与米兰标准比较,杭州标准和复旦标准有更高的肝移植术后肿瘤复发率。这个也很容易理解,米兰标准是基准,扩大的标准即便不会影响术后生成率,也会影响术后肿瘤复发率。如果其它标准的所有预后指标都比米兰标准好,那么米兰标准本身也就失去了存在的意义。标准越多,代表争议性越多,不确定性越大,可供人类努力的空间也越大。2019年12月14日初稿,2019年12月31日13:33终稿,海海原创于上海,初载于海海个人公众号。更多医学科普内容海海个人微信公众号“胰路向前”。参考文献[1]Bruix J., Reig M., Sherman M. 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星期六 2023年03月04日 不忘初心,方得始终。胰路向前,功不唐捐!谨以此文纪念Starzl去世6周年!胰路向前 djt40117编者按:海海前面写了一篇《djt40117出品/海海给您讲述胰腺手术的前世今生》,受到许多小伙伴的关注,关于医学史、手术史的话题海海一直很感兴趣。今年3月4日是“肝移植之父ThomasStarzl”去世6周年的日子,海海在朋友圈看到很多朋友在晒纪念Starzl的文章,深受感动,于是找了一些关于Starzl的传记和肝移植的文献看了看,做了一些笔记,写了一些读后感,以此纪念ThomasStarzl教授!Starzl曾经曰过“whatwasinconceivableyesterday,andbarelyachievabletoday,oftenbecomesroutinetomorrow.海海译:昨天不可想象之事,今天勉强可行之事,明天往往会变成例行公事。”肝移植的历史最好的诠释了这句话。1958年,Starzl在几乎没有任何资源的情况下开始了他的实验性肝脏移植研究,当时的批评者认为肝移植是一种幻想,如同人类登月计划一样难以实现。当时的传统观念认为:把一个人的器官移植到另外一个人身上,说得好听一点:这是不可能完成的任务;说得难听一点:这是不道德的行为!虽然肾脏移植为"器官移植"的“可能实现”打开了一扇门,但真正成为器官移植创新背后驱动力的是肝脏移植,最终推动整个器官移植领域发展的也是肝脏移植!肝脏移植推动了免疫学的发展(特别是免疫排斥反应机理、免疫抑制剂的发现),器官保存液的改进,以及麻醉和重症监护室护理的进步。为肝脏移植而进行的研究和动物模型的建立,也为后续其他腹腔器官的移植奠定了基础。Srarzl早期的一系列肝移植试验失败似乎也证实了批评者的想法。但是,Starl这个如同神一般的男人,没有放弃他的努力,而是利用坚忍不拔的毅力,乐观进取的精神,攻克了肝移植历史上一个又一个难题,如同人类最终登月成功,Starzl最终也将肝移植从幻想照进现实,造福了世界上千千万万的患者。Starzl在肝移植历史上的贡献,无论如何评价都不算过分!英国免疫学家、皮肤移植专家诺奖得主PeterB.Medawar说过“goodscientistsstudythemostimportantproblemstheythinktheycansolve’.海海译:好的科学家研究他们认为可以解决的最重要的问题'。Starzl就是这样的伟大科学家,他仅凭一己之力就解决了实体器官移植领域的大部分问题。” 全世界没有一个移植外科医生没有受到他工作的影响。Starzl就是这样一个牛人!海海概述:器官移植有着非常悠久的历史,是20世纪最伟大的医学成就之一。在四大文明古国(古罗马、印度、埃及和中国)的神话传说中,都有关于器官移植的记载。例如,公元前12世纪,印度就有将大象的头移植到一个被神误砍头的小男孩身上的神话传说。中国古书《列子》记载,公元前255年神医扁鹊给2名士兵进行了心脏置换手术[1]。公元2世纪,中国外科医生华佗提出过“器官移植”的概念,他主张用健康的器官替换生病的器官,从而挽救病人的生命。公元3世纪,在意大利罗马,两位基督圣徒Cosmas和Damian截去了一位患有气性坏疽的右下肢,并用一个死去黑人的健康右腿代替了它[2]。这些神话反映了古人的智慧,可见,器官移植的idea深入人心,自古就有。有这种想法并不令人奇怪,重要的是如何把想法变成现实。这其中走过了很长一段路。Starzl曾经曰过“Itwasallnothingbutakindofawildsciencefictionatthebeginning,butasrealisticasthedreamofputtingamanonthesurfaceofthemoonwasatthattime.Theybothdidnotsoundlikeanythingveryrational,buttheybothturnedouttoworkataroundthesametime。海海译:肝移植在一开始的的时候就像科幻小说一样狂野,但就像当时把人类送上月球一样变成了现实。肝移植和人类登月这两件事情听起来都那么不合常理,但事实证明他们几乎在同一时间得以实现。”这段话的背景是:1967年,Starzl进行了第一例成功的人类肝移植手术(1963年的人类第一例肝移植手术失败),两年后,1969年阿波罗登月成功。肝脏移植从幻想变成现实,需要解决5个方面的问题:第一,肝脏生理学的了解,第二,移植手术流程的确定,器官保存液的发明,第三,免疫抑制剂的发明,第四,可以被大众接受的移植后生存率,五,移植器官的获取及器官公平分配相关的伦理学问题。这5个问题就像5个拦路虎一样,任何一个问题解决不了,肝移植就是幻想,无法变成现实。肝移植的历史就是这5个问题解决的历史。在医学前辈们的不懈努力下,终于克服了一个又一个的困难,走到了辉煌的今天。因此,在肝移植历史上也留下了一串串熠熠生辉的名字,他们是:Thomas Starzl,PeterMedawar,RoyCalne,HenriBismuth, RudolfPichlmayr等等!他们造福于人类的功绩永远被后人所铭记。本文对此稍作整理,海海水平有限,难免挂一漏万,还请聪明如你的小伙伴们批评指正。公元前1550年第一个关于器官移植的文字记载是埃及医生用皮肤移植治疗烧伤,EbersPapyrus(公元前1500年)描述了古埃及医生的壮举[3]。TheEbersPapyrus(公元前1500年)首次描述器官移植:皮肤移植治疗烧伤。 公元前600年印度外科医生Sushruta在公元前600年完成了第一例鼻子整形手术,其中包括全层皮肤移植[4]。苏斯鲁塔(Sushruta,约公元前7或6世纪)是古印度的一位外科医生,首次发明“鼻子整形术”,因发明和发展外科手术而被誉为 "印度医学之父"和"整形外科之父"。1597年意大利的外科医生GaspareTagliacozzi(1545-1599)接受并改进了Sushruta的鼻子移植技术,他用病人自己的胳膊皮肤移植重建了一个鼻子并存活[5]。1742年器官移植史上的关键开拓者之一是苏格兰外科医生约翰·亨特(JohnHunter,1728~1793),他进行了将小块组织移植到动物体外身体部位的实验[6]。 1906年法国外科医生MathieuJaboulay尝试了第一次异体移植,将猪和山羊的肾脏移植到人体内,向实体器官移植迈出了重要一步。不幸的是,这些肾脏很快就出现血栓,移植试验失败[7]。但是他的学生AlexisCarrel随后却青出于蓝而胜于蓝,开创了大局面。马蒂厄-雅布莱(MathieuJaboulay,1860-1913)法国著名外科医生,因开创多种新的手术方式,以及血管吻合技术而闻名,他培养的学生AlexisCarrel青出于蓝而胜于蓝。 1908年Jaboulay的学生AlexisCarrel发明了血管吻合技术[8],并着手研究了移植器官保存液[9],这都为后来器官移植的成功奠定了坚实基础。AlexisCarrel也因血管吻合技术的独创贡献在1912年被授予诺贝尔生理学或医学奖。诺贝尔医学奖很少授予外科医生,而因手术操作技术而获诺奖,这也是前无古人,后无来者。即便强如Starzl,终身也与诺奖无缘。AlexisCarrel(1873~1944),法国血管外科专家,因血管吻合技术荣获1912年诺奖。器官移植的手术操作壁垒在于血管吻合技术,这个难题解决之后,也只是万里长征走完了第一步。手术移植成功后,医生们马上就会发现,因为“生物学不相容”出现排斥反应导致移植器官不能存活。器官移植陷入沉寂。 曙光再现器官移植因免疫排斥反应而告失败,沉寂多年后,终于迎来曙光,他就是英国免疫学家PeterBrianMedawar。器官移植的成功离不开免疫学的发展,而免疫学的进步几乎就是器官移植专家在后面鞭打、倒逼而促成。手术做的好好的,病人确死了。巨大的现实需求逼迫着免疫学家们查找移植排斥反应原理,并提出解决方案。在器官移植领域,大部分的诺贝尔医学奖也是授予了免疫学家,授予外科医生的极少。PeterMedawar和他的学生FrankBurnet发现免疫系统在器官移植“生物学不相容”发挥重要作用,他们因发现“获得性免疫耐受”在1960年获得了诺贝尔生理学或医学奖。器官移植首先在肾脏移植取得突破由于肾脏解剖相对简单,器官移植最先取得成功的是在肾脏移植。肾脏移植最初是在动物身上进行的,然后在人体身上进行,最初使用异种移植,后来使用同种移植[10]。1933年4月3日,乌克兰的YuriiVoronoy医生进行了第一次人类同种异体肾脏移植[10]。他从一个60岁的已故捐赠者身上取下一个肾脏,并将其移植到一个26岁的汞中毒妇女身上。虽然移植的肾脏确实产生了一些尿液,但并没有持续发挥作用,原因主要是ABO血型不容,热缺血时间过长(6小时),以及缺乏免疫抑制剂[10]。第一例肾移植以失败而告终。在20世纪50年代,肾脏移植成为一种成熟的外科手术,但移植排斥反应仍然很普遍,主要原因是缺乏可靠的免疫抑制剂。有失败就会有成功,在免疫排斥反应问题未解决之前,人类想到了同卵双胞胎,下面轮到Murray出场了! 1954年波士顿布里格姆医院的JosephMurray医生和他的团队利用同卵双胞胎作为供体,成功进行了第一例肾脏移植手术。肾脏移植的接受者用他兄弟的肾脏又活了8年。这次移植的结果表明了在同卵双胞胎之间器官移植的好处,从而避免了排斥反应造成的移植失败。该手术的成功,标志着器官移植正式进入临床应用阶段。 终于轮到人类肝脏移植开场(1952年)肾脏移植的成功极大地鼓舞了人们对其它实体器官移植热情。因此,人类器官移植项目在20世纪60年代初开始蓬勃发展。1952年,意大利米兰大学外科学教授VittorioStaudacher做了一系列的实验,首次详细描述了狗的肝脏移植技术[11]。此前,这一荣誉归功于奥尔巴尼医学院的C.StuartWelch博士[12]。托里奥·斯图达切尔(VittorioStaudacher,1913-2005),意大利米兰外科医生,1952年用狗做肝移植动物模型,为人类肝移植做了开场。他在世界肝移植界的地位,类似于夏穗生在中国肝移植的地位。中国人开始做类似的事情,已经到了1973年。肝移植动物模型阶段(1955年~1963年)1955年, C.StuartWelch博士在狗的下腹部植入一个新的肝脏,从此开启肝脏移植的动物实验研究[12]。C.StuartWelch(1909-1980),美国纽约外科医生,1955年因最早施行狗的同种异位肝脏移植动物实验而闻名于世,后经专家考证,这个“最早”由Staudacher取代,Staudacher行肝移植动物实验的时间是1952年。1958年,FrancisD.Moore等人在动物狗身上建立了原位肝移植的标准操作技术[13],JackCannon和WilliamP.Longmire也在狗身上建立肝移植动物实验,肝移植动物模型蓬勃发展[14],为后面人体肝移植奠定手术操作流程和规范。1960年,人类已经在狗身上建立腹腔多器官移植模型[15,16]。1955年,Welch报道狗肝移植模型示意图,在此阶段,肝移植动物实验蓬勃发展,为后续人体肝移植实战奠定手术技术基础。海海总是很八卦,好奇肝移植起始动物实验阶段,众大佬都不约而同选择了狗而不是猪作为实验对象?ChatGPT给出了答案。 1963年03月01日(肝移植迎来历史性时刻,世界将铭记这一天)1963年3月1日,世界将铭记这一天。“现代移植之父”ThomasStarzl[18]在美国科罗拉多州丹佛市尝试了人类第一例肝移植手术,患者是一名患有胆道闭锁的3岁儿童,术中因无法控制腹腔出血而死亡,接下来的两次类似手术同样以失败而告终[18]。到1964年1月为止,还有其它几次人类肝移植的尝试:Starzl做了四次,FrancisMoore在美国波士顿做了一次,Demirleau在法国巴黎做了一次----这是美国本土之外的第一次人类肝移植记录。由于没有一个患者肝移植术后能存活超过一个月,所以,1964年社会各界达成共识,全球暂停人体肝移植尝试。免疫学的发展速度,没有赶上移植外科的发展速度。这是移植外科暂时停摆的根本原因。所以,和谐发展很重要,跑得太快容易扯到蛋!人原位肝移植示意图, 肝移植手术最关键的操作就是几个吻合口,将供肝放入受体腹腔后,依次完成:1,上腔静脉吻合口,2,下腔静脉吻合口,3,门静脉吻合口,4,肝固有动脉吻合口,5,胆总管吻合口。肝移植术式发展沿革。 1967年有失败,就会有成功。1967年7月27日,Starzl为一名19个月大的肝细胞癌女孩成功进行了肝移植手术,人类肝移植患者术后生存期首次超过1年[19],小女孩13个月后死于肝癌复发,这标志着人类第一例肝移植手术成功。20世纪80年代,Starzl在匹兹堡大学建立了肝移植项目,对手术移植技术、器官保存液、免疫抑制剂和临床处理流程进行了完善,为人们接受器官移植铺平了道路。由于Starzl在器官移植领域的杰出贡献,他被誉为“现代移植之父”“肝移植之父”。托马斯·厄尔·斯塔兹尔(ThomasEarlStarzl,1926–2017):现代移植之父。2017年3月04日,Starzl去世,5月4日世界著名期刊《science》专栏撰文悼念Starzl,纪念他伟大的一生。目前,世界上超过90%的移植外科医生都是Starzl的弟子及再传弟子,也就是说在器官移植领域,Starzl就是神一般的存在!ChatGPT对Starzl的评价以下为复制ChatGPT的原文:ThomasE.Starzl是一位杰出的外科医生和器官移植专家,他的工作和成就对医学领域的发展做出了重要贡献。他的严格和精益求精的工作态度,以及他对每一个患者的关注和关怀,都深深地影响了许多人。他以其无私的奉献精神和慷慨的个人风格,赢得了世界各地患者、同事和朋友们的尊重和崇敬。此外,Starzl也是一位出色的教育家和导师。他一直致力于培养下一代移植外科医生和研究人员,并将其视为自己事业中最重要的部分。他的教育方法是富有启发性和激励性的,鼓励学生们在思想和实践中不断创新和突破。然而,Starzl更为人们所称道的,并不仅仅是他的科学成就,更是他的人格魅力。他是一个极其谦虚、善良、勤奋、坚韧、坚持不懈追求完美的人。在他长达六十多年的医学生涯中,他一直关注着移植领域中的道德和伦理问题,并且尊重和爱护每一个患者。他的故事也激励着更多的人将慈善和关爱融入到医学实践中。总之,Starzl的生平是医学史上一个伟大的篇章,他的贡献不仅在肝移植领域得到广泛认可,同时也在许多其他医学领域得到了高度的关注和赞扬。他的离去是医学界的巨大损失,但他的精神和成就将永远留存于人们的记忆中,他的名字将永垂不朽! 我就是我,不一样的烟火!Starzl的自传1992年,匹兹堡大学出版社出版Starzl的自传《ThePuzzlePeople:MemoirsofaTransplantSurgeon》,中文版1996年由上海医科大学出版社出版,郭北海翻译,汤钊猷院士作序,中文名为《组装人:一位移植外科医生的回忆录》。1996年,上海医科大学出版社出版Starzl自传,中文名译为《组装人:一位移植外科医生的回忆录》,郭北海翻译,汤钊猷院士作序。海海在读博士研究生的时候,汤院士已经不给研究生开课了,因此海海没有上过汤院士主讲的课,但在学校常常会看到汤院士,汤院士的报告那是一定会去听的。印象中汤院士报告中没有讲任何肝脏外科的技术问题,主要谈的是肝脏外科与哲学方面的大问题,还有就是肝脏外科国家战略,外科医生的家国情怀,拳拳爱国之心溢于言表,这种境界不是一般人所能达到,可惜当时海海没有听懂。Starzl的自传中文版原文我无缘看到,可能已经绝版。但我在网上看到了汤钊猷院士为本书写的序言,读后仍然深受感动,复制黏贴于此,与君共赏。《组装人--一位移植外科医生的回忆录》中译本序本书作者斯塔泽和我的第一次见面是在1983年,那是一个周末的晚上,现代肝病学奠基人HansPopper刚好80寿辰,他邀请了世界肝病学界知名人士到他家作客。我有幸在被邀之列,并见到斯塔泽。我久闻其盛名,因为他是肝移植的创始人,我们交谈不多却印象深刻,他是一位才华横溢而又不露于言表的人。有人说他是工作狂,话说回来,历史上一些重大的科学发现与进步,哪一件不是出自“工作狂”之手的呢?正是这个“狂”字,推动着历史,推动着科技进步。我从事肝癌研究工作,每当写到肝癌研究的历史发展时,总不会忘记1963年的两件大事,一件是Blumberg发现澳大利来抗原(即现在的乙型肝炎病毒,它与肝癌发病密切相关),另一件就是斯塔泽的肝移植。斯塔泽的自传定名为《组装人--一位移植外科医生的回忆录》,用他自己的话说:“如今已有一些男的和女的组装人,他们了别人的心和肾,胰和肾,心和肺,或肝和心,其他更复杂的联合移植不久以后也会实现。”其实,“thepuzzlepeople”一词可以是一语双关的,既可为“组装人”,也可以理解为“忘我追求真理的人”,“求索者”······这是一个寓意很深的书名。当我们浏览全书时,每一节都包含了不少哲理,“失败--成功--再失败--再成功”,是永无止境的。从斯塔泽开创肝移植以来已过了30年,肝移植在肝癌治疗中的地位曾长久得到不肯定,因为预防排斥所用的免疫剂曾使肝癌复发更早出现。现在,情况已开始明朗,对小肝癌而言,肝移植的效果优于切除,因为肝移植不仅切除了癌,也切除了癌赖以发生的土壤--肝硬化。作为一名科学工作者,我惊讶地发现,作者不仅是一位出色的科学家,也是一位文学家。全书无论从哪一个角度看,都引人入胜。书中隐藏着成功者的艰辛和喜悦,寓哲理于平凡之中。不久前他发现一个新的“嵌合现象”,一些肝移植多年后的病人,可以不再用抗排斥药而不被排斥,因为移入器官的细节与宿主细胞已经“你中有我,我中有你”。这不仅在实践上,且在理论上都将是重要的发现。他曾患过肝炎(从事肝癌外科的人都易染此病),1990年又动过心脏手术,但当我1993年6月到匹兹堡访问时,他不仅主持了我的演讲,而且仍是那样地忙于工作,这本书解开了我对他的好奇心。我以为,这本书不仅可供从事器官移植研究者借鉴;对从事其他科学研究者来说,也有普遍意义;对普通读者来说,也不失为一本好的自传。此书的中译本得以问世,要感谢郭北海先生,当我拿到本书的英文原版时,曾经担心能否如实反映书的真实原意,现在放心了,郭先生不仅精通英语,而且文笔流畅,相信读者读后一定能够领略到。我们期望作者斯塔泽在他这本书的中译本出版之际,亲自到中国来与中国的读者见面。因为此书中译本出版之日,正是1996年上海国际肝癌肝炎会议召开之时。汤钊猷1995年7月6日继往开来,肝移植继续向前推进!1964年,日本Nakayama医生团队施行了亚洲首例同种异体人肝移植手术[20]。1966年,抗淋巴球蛋白(ALG)先用于肾移植,然后后用于肝移植患者[21]。1968年,脑死亡概念首次被世人广泛接受[22],这提高了肝移植患者术后生存率。1968年,英国剑桥的外科医生RoyCalne和肝病专家RogerWilliams启动了欧洲第一个肝移植项目,并报告了5个成功的肝移植案例[23]。1969年,首次出版关于肝移植的教科书[24],也是在这一年,首例先天性肝豆状核变性(Wilson病)通过肝移植治愈[25]。1970年,美国(Starzl)和英国(Calne)分别进行了近60例和28例的肝移植手术。 终于轮到中国出场了,1973年,中国肝移植元年1973年,中国正处于文革,同济医科大学(现华中科技大学同济医学院)器官移植研究所夏穗生教授等率先开展了狗的肝移植动物实验,中国肝移植由此起步[26]。有学者把该年定义为“中国肝移植元年”。夏穗生教授被誉为“中国器官移植之父”,“中国肝移植拓荒者”。1973年,中国武汉同济医科大学夏穗生教授、裘法祖教授开启“中国肝移植元年”。历史有时就是这样,当时看起来在《武汉医学院学报》发表的不起眼的动物实验报告开启了一个新的时代。另外在学术界,一切还是以论文发表,文字书写作为历史记录确定“第一”、“首例”,而不是靠传言、神话、谣言、传说。1977年,上海第二医学院附属瑞金医院(现上海交通大学医学院附属瑞金医院)林言箴教授团队施行了我国临床首例同种异体人肝移植手术[27],论文于1978年发表在《上海医学》,患者术后存活54天,正式拉开了中国临床肝移植的序幕[28]。由于中国肝移植相关历史内容较多,这一部分内容已经完成,将放在“胰路向前”微信公众号的下一篇,题目暂定为:“海海给您讲述中国肝移植简史”,敬请期待哦! 1979年,环孢素开启肝移植新时代1979年,免疫抑制剂:环孢素首次应用于器官移植,其中包括2例肝移植患者[29]。1980年,免疫抑制合剂:环孢素-泼尼松疗法首次应用于器官移植[30]。1981年,使用环孢素-泼尼松的肝移植患者一年存活率达80%[31]。环孢素的应用在肝移植历史上是一个“分水岭”:在环孢素应用在肝移植之前,肝移植的1年生存率是20~40%,环孢素应用之后,肝移植的1年生存率提高到了70%。肝移植从此进入“环孢素时代”!环孢素在1989年之前一直被常规用于所有器官移植手术。1983年,全球器官移植中心雏形初现1983年,全球建立了4个规模较大的肝移植中心:Starzl领导的美国丹佛、匹兹堡肝移植中心、Calne领导的英国剑桥国王学院、Pichlmayr领导的德国汉诺威,Krom领导的荷兰格罗宁根。这4个中心总结了540例肝移植患者临床资料,结果表明:与未接受肝移植类似病人比较,接受肝移植病人的生存优势非常显著,从而奠定肝移植作为治疗所有终末期肝病(ESLD)患者的最佳治疗方案。肝移植蓬勃发展,惠及全球1984年,首次报道减体积小儿肝移植[32],截止到1984年,全球活跃的肝移植中心不超过20个。1988年,德国Pichlmayr教授团队实施世界首例劈离式肝移植(splitlivertransplantation),将1个供肝的左外侧叶和扩大右三叶分别移植给1例儿童和1例成人受体[33],一肝劈两半,救活2个病人。1989年,Strong教授团队开展全球首例活体肝移植(livingdonorlivertransplantation,LDLT)成功[34],活体肝移植不仅扩大了肝移植捐献群体,有效缓解了器官捐献不足,也降低了患者等待供者期间的病死率。1989年,首次报道包含肝移植的多器官移植成功[35]。1989年,免疫抑制合剂:FK506(他克莫司)首次应用于器官移植[36],94年被批准用于肝移植手术。1994年,首次报道活体志愿者捐献右半肝,成功移植给患者[37]。1996年,肝癌患者的肝移植标准,“米兰标准”建立。1999年,免疫抑制剂:西罗莫司被批准用于肝移植手术。2002年,DanielCherqui教授团队首次报道全腹腔镜下活体供肝切取肝左外叶应用于儿童亲体肝移植[38],两例供者分别为27岁女性和31岁男性,肝移植供者、受者术后皆恢复顺利,此2例成功案例的报道,表明腹腔镜活体供肝切取(laparoscopiclivingdonorliverresection,LLDLR)进入大众视野,标志着微创供肝切取时代的到来。截至2009年,有美国有超过50,000名患者带着移植的肝脏正常生活。自第一例成功的肝脏移植以来,短短五十年间取得的举世瞩目的成就。截止到2010年,全球有超过80多个国家建立了肝脏移植中心,其中欧洲有142个肝脏移植中心,美国有129肝脏移植中心。2012年拉斯克-德贝吉临床医学研究奖授予美国匹兹堡大学医学院的ThomasStarzl和英国剑桥大学的RoyCalne,以表彰他们在肝移植领域所作的贡献,这是医学界除诺奖之外最负盛名的奖项之一。据估计,肝移植手术每年在全世界范围内拯救了超过2万条生命。2012年,PierCristoforoGiulianotti教授团队报道全球首例完全机器人活体肝移植供肝切取术(roboticlivingdonorhepatectomy,RLDH)[39]。2013年,全球有超过80个国家开展肝移植手术。2017年3月4日,ThomasStarzl去世,享年90岁,我们在肝脏移植方面的成功和进步都归功于他的毅力、坚韧和远见。世人将会永远怀念他! 2021年,全球首例全腹腔镜下肝移植手术成功2021年07月,韩国首尔国立大学医学院Kyung-SukSuh教授团队报道全球首例全腹腔镜下肝移植手术[40],手术先用5个"trocar"小孔全腹腔镜下切除患有酒精性肝硬化和肝细胞癌的病肝,然后作耻骨上隐蔽切口将病肝完整取出(没有碎裂肝脏),然后患者24岁儿子提供右半肝,也从耻骨上切口将供肝放入患者腹腔,然后在全腹腔镜下完成肝移植手术。腹腔镜切除病肝所需时间为369分钟,总手术时间为960分钟。患者住院时间11天,术后恢复良好。这又一次让人惊叹腹腔镜的无所不能,微创理念再次震惊世人!全球首例腹腔镜下肝移植手术成功,将开启一个新时代吗?至此,腹部最复杂的手术:肝移植和胰十二指肠切除术,均已经在腹腔镜下完成。微创的神话还将继续。 尾声(海海的遗憾)(略)最后,关于中国肝移植的历史,文献也非常之多,我们期待下一篇“海海给您讲述中国肝移植简史”参考文献[1]KahanB.D.Piench'iao,thelegendaryexchangeofhearts,traditionalchinesemedicine,andthemoderneraofcyclosporine[J].TransplantProc,1988,20(2Suppl2):2-12.[2]KahanB.D.Cosmasanddamianrevisited[J].TransplantProc,1983,15(4Suppl1-2):2211-6.[3]PaulC.N.skingraftinginburns[J].Wounds,2008,20(7):199-202.[4]SinghV.Sushruta:Thefatherofsurgery[J].NatlJMaxillofacSurg,2017,8(1):1-3.[5]ZimblerM.S.Gasparetagliacozzi(1545-1599):Renaissancesurgeon[J].ArchFacialPlastSurg,2001,3(4):283-4.[6]MartinC.E.Johnhunterandtissuetransplantation[J].SurgGynecolObstet,1970,131(2):306-10.[7]LaiosK.,BontinisV.,BontinisA.,etal.Mathieujaboulay(1860-1913)andhisinnovationsinvascularandgeneralsurgery[J].SurgInnov,2020,27(1):120-123.[8]CarrelA.Landmarkarticle,nov14,1908:Resultsofthetransplantationofbloodvessels,organsandlimbs.Byalexiscarrel[J].JAMA,1983,250(7):944-53.[9]SchlichT.Theoriginsoforgantransplantation[J].Lancet,2011,378(9800):1372-3.[10]BarkerC.F.,MarkmannJ.F.Historicaloverviewoftransplantation[J].ColdSpringHarbPerspectMed,2013,3(4):a014977.[11]BusuttilR.W.,DeCarlisL.G.,MihaylovP.V.,etal.Thefirstreportoforthotopiclivertransplantationinthewesternworld[J].AmJTransplant,2012,12(6):1385-7.[12]StarzlT.E.Thesagaofliverreplacement,withparticularreferencetothereciprocalinfluenceofliverandkidneytransplantation(1955-1967)[J].JAmCollSurg,2002,195(5):587-610.[13]MooreF.D.,WheeleH.B.,DemissianosH.V.,etal.Experimentalwhole-organtransplantationoftheliverandofthespleen[J].AnnSurg,1960,152(3):374-87.[14]MooreF.D.,SmithL.L.,BurnapT.K.,etal.One-stagehomotransplantationoftheliverfollowingtotalhepatectomyindogs[J].TransplantBull,1959,6(1):103-7.[15]StarzlT.E.,KauppH.A.,Jr.Masshomotransplantationofabdominalorgansindogs[J].SurgForum,1960,11(28-30.[16]StarzlT.E.,KauppH.A.,Jr.,BrockD.R.,etal.Homotransplantationofmultiplevisceralorgans[J].AmJSurg,1962,103(219-29.[17]StarzlT.E.,MarchioroT.L.,WaddellW.R.Thereversalofrejectioninhumanrenalhomograftswithsubsequentdevelopmentofhomografttolerance[J].SurgGynecolObstet,1963,117(385-95.[18]StarzlT.E.,MarchioroT.L.,VonkaullaK.N.,etal.Homotransplantationoftheliverinhumans[J].SurgGynecolObstet,1963,117(659-76.[19]StarzlT.E.,GrothC.G.,BrettschneiderL.,etal.Orthotopichomotransplantationofthehumanliver[J].AnnSurg,1968,168(3):392-415.[20]NgK.K.,LoC.M.Livertransplantationinasia:Past,presentandfuture[J].AnnAcadMedSingap,2009,38(4):322-10.[21]StarzlT.E.,MarchioroT.L.,PorterK.A.,etal.Theuseofheterologousantilymphoidagentsincaninerenalandliverhomotransplantationandinhumanrenalhomotransplantation[J].SurgGynecolObstet,1967,124(2):301-8.[22]Adefinitionofirreversiblecoma.Reportoftheadhoccommitteeoftheharvardmedicalschooltoexaminethedefinitionofbraindeath[J].JAMA,1968,205(6):337-40.[23]CalneR.Y.,WilliamsR.Livertransplantationinman.I.Observationsontechniqueandorganizationinfivecases[J].BrMedJ,1968,4(5630):535-40.[24]StarzlTE.ExperienceinHepaticTransplantation.Philadelphia,PA:WBSaundersCo.;1969[25]DuBoisR.S.,RodgersonD.O.,MartineauG.,etal.Orthotopiclivertransplantationforwilson'sdisease[J].Lancet,1971,1(7698):505-8.[26]夏穗生,吴在德,武忠弼,etal.130例狗原位肝移植动物实验和临床应用武汉医学院学报[J].1978,04):1-6.[27]董方中,林言箴,唐步云,etal.原位同种肝移植术(附一例报告) 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胰路向前djt40117编者按:2022年01月,上海新华医院普外科主任全志伟教授领衔全国胆道外科专家在《中华外科杂志》在线发表《胆囊良性疾病外科治疗的专家共识(2021版)》。文章一经发表,引发巨大关注和讨论。大家关注的焦点在于,专家们的推荐颠覆了既往医生心中治疗胆囊良性疾病的“常识”。特别是对于消化内科医生来说,外科专家的共识太过于“激进”,比如此共识推荐,对于胆囊结石患者,无论是否有症状,均建议手术,对无症状的胆囊结石随访观察说NO!该共识还旗帜鲜明的反对针对胆囊结石患者进行“保胆取石”、“药物溶石”、“超声波碎石”等微创治疗。以前的共识或指南对“保胆取石”也基本以反对意见为主,但也不是一棒子打死,留了些许操作空间,比如“疗效不确切,复发率高,有待临床研究随访证实”。本次直接强烈反对。那我们就来看看本次专家共识是怎么说的?估计内科医生和内镜医生看了会吐血:心里面嘀咕“外科医生吃相太难看”--只许你们外科医生手术,不许我们内科医生“药物溶石”?无论是“药物溶石”,还是“外科手术”,毕竟只是外科专家或内科专家的内部意见,连“指南”都算不上--推荐均没有新发现的高级别循证医学证据作为依据。真理越辩约明,是非公道,留与后人评说吧。一、胆囊良性疾病外科治疗的基本原则推荐意见1:胆囊切除术是胆囊良性疾病的唯一治愈性手段。对于有手术指征的胆囊良性疾病推荐实施胆囊切除术。海海注:胆囊良性疾病主要包括胆囊结石、胆囊炎、胆囊息肉样病变(polypoidlesionofgallbladder,PLG)、胆囊腺肌症等,是外科的常见病和多发病。从上述定义中可有看出:胆囊良性疾病,是一个大的宽泛的概念,主要针对胆囊恶性疾病“胆囊癌”而言,基本上类似于我们常见的胆囊结石、胆囊炎、胆囊息肉这几种疾病的统称。这一类患者是一个庞大的人群,因为其发病率超高,远高于“胆囊癌、胰腺癌”等疾病。胆囊良性疾病的治疗选择,一个字:“切”!02推荐意见2:反对对胆囊良性疾病实施“保胆手术”。不推荐使用药物溶石、排石和体外冲击波碎石等治疗方法。海海注:旗帜鲜明地反对“保胆取石”,且放在推荐第二条,对某些医院的某些医生起到极为重要的“震慑作用”。对此观点,绝大部分外科医生是举双手赞成的。在肝胆外科主流会议和外科主流杂志刊物上,“保胆取石”基本是没有市场的,但架不住不明真相的群众被“微创”“保胆”等概念的宣传吸引,少数医院的少数医生依然在“保胆取石”,究其原因,利益使然。黄志强院士曾指出:“一个功能丧失的胆囊,类似于一个装满石子、污泥的盲袋,一个不时发生感染的盲袋,一个纤维增厚、丧失功能、流通不畅的淤塞湖,这样的胆囊该不该保留?不该!”作为医学常识,一个萎缩的胆囊、一个充满结石的胆囊,难道会是一个功能正常的胆囊?一个功能丧失的胆囊长期保留在体内,无疑是一个定时炸弹,癌变只是时间问题。关于对“保胆取石”反对最为激烈,最为酣畅淋漓的文章,我建议大家读上海东方肝胆外科医院胆道二科-张永杰教授2021年在《中国实用外科杂志》发表的《对保胆取石历史和现状再认知》。文末附pdf全文。文章观点犀利,就差指名道姓的对骂了。也可以看做对本共识的推出,作为事先铺垫和伸张。正义总是需要伸张的哟。03推荐意见3:针对无法耐受胆囊切除手术的急症患者,胆囊引流术是临时有效的治疗手段,经皮经肝胆囊穿刺置管引流术(PTGBD)是首选术式。海海注:“保胆取石”并非新概念,新方法。国外早已发明,并且经实践检验后淘汰。但也并非完全淘汰,国外目前实施“保胆取石”的场景是:针对无法耐受胆囊切除手术的权宜之计,暂时行“保胆取石引流”,也是“救命第一”,是没有办法的办法。在此场景下,对医生对患者,都是负责任的选择。外科手术,有可为,有可不为。对于可以耐受手术切除的患者,各种指南,无论东方还是西方,均不推荐“保胆取石”。二、胆囊结石的外科治疗推荐意见4:胆囊结石患者无论有无症状,均推荐实施胆囊切除术。对于暂不接受手术治疗的无症状胆囊结石患者,应密切随访,如出现症状、胆囊结石相关并发症及胆囊癌危险因素时,应及时实施胆囊切除术。海海注:这是本共识最震撼的一句话:“胆囊结石患者无论有无症状,均推荐实施胆囊切除术”。长期以来,对于无症状的胆囊结石是否需行手术切除,一直存有争议。既往各种版本的指南和专家共识对于有症状的胆囊结石建议手术切除,没有疑议,但是对于无症状的胆囊结石,一般建议密切随访为主。比如2018版《中国慢性胆囊炎、胆囊结石内科诊疗共识意见》:内科共识和外科共识,对同一个问题,给出完全不同的推荐。这个就属于“神仙打架”了。内科医生希望从胆囊结石患者群体中分一杯羹,外科医生武断地给予拒绝!毕竟,这属于疾病谱归属的问题。外科医生给出的理由是:胆囊结石作为明确的胆囊癌的危险因素,无论有无症状均应选择胆囊切除术,但外科医生也留了一些余地,即并未要求对所有胆囊结石患者立即实施手术,在手术时机选择上需与患者商量,充分考虑患者的意愿,对不愿意接受手术的,可以选择密切随访。细想一下,完全没有任何症状,只是体检发现了胆囊结石,医生建议手术,大多数患者还是会犹豫的,医生应该正反两方面都告知患者,让患者做出决定。对此情况,我还是更倾向于随访。如果说对无症状的胆囊结石患者是否手术有争议,那么胆囊结石患者如果合并有如下情况,无论是内科医生还是外科医生,都会建议手术,这是没有争议的:1,胆囊结石合并胆囊息肉,2,胆囊息肉大小超过1cm,3,胆囊充满型结石,4,胆囊颈部结石嵌顿,5,胆囊陶瓷样改变,不能排除癌变,6,胆囊结石合并胆总管结石、胆管炎,7,胆囊结石合并胆囊萎缩、8,胆囊结石合并胆囊壁增厚大于3mm,9,胆囊结石合并先天性胰胆管汇合异常、原发性硬化性胆管炎、肥胖与糖尿病等;10,胆囊结石合并胆囊畸形等三、胆囊炎的治疗决策推荐意见5:轻度急性胆囊炎首选急诊胆囊切除术。但如经综合评估发现手术风险较高,可考虑替代治疗方案。轻度急性胆囊炎应在起病1周内尽早实施胆囊切除术,首选腹腔镜胆囊切除术(LC),72h内为最佳手术时机。海海注:无论是急性胆囊炎或者是慢性胆囊炎,首选手术方式是腹腔镜胆囊切除术(LC)。强烈不推荐机器人胆囊切除术,无论是急诊手术还是择期手术。如果有医生建议你选择这种术式,那你不单要拒绝这种手术,还要拒绝这种医生(参考湘雅二院外科刘医生给急诊腹痛患者推荐机器人腹腔探查手术)。因为该医生居心不良:要么是为了牟利,要么是为了尽早度过机器人手术学习曲线。总之,胆囊切除手术,不建议机器人手术。机器人手术有其优势,但其适应症还有待临床实践来验证,不能一味反对机器人手术,但开展机器人手术必须有门槛,有制度,有规范。单就胆囊切除术而言,无论是手术的微创性、经济性、还是临床可及性,机器人胆囊切除术都远不及腹腔镜胆囊切除术(LC)。医生盲目向患者推荐机器人手术,特别是所谓急诊腹腔探查手术,其心可诛。推荐意见6:中、重度急性胆囊炎可早期或急诊实施胆囊切除术。对于不适合行急诊手术者,可先行经皮经肝胆囊穿刺置管引流术(PTGBD)。海海注:和推荐3内容有重叠,还是一句话,急、慢性胆囊炎均推荐手术。推荐意见7:慢性胆囊炎患者如合并胆囊结石、胆囊壁增厚、胆囊萎缩、胆囊排空障碍等,推荐实施胆囊切除术。海海注:同上。推荐意见8:对于黄色肉芽肿性胆囊炎(XGC),建议实施胆囊切除术,并在术中行快速病理学检查排除胆囊癌,术中病理学检查结果对制定手术决策至关重要。海海注:黄色肉芽肿性胆囊炎(XGC)是一种特殊的胆囊炎症性疾病,发病机制尚不明确,占各类胆囊炎的0.5%~13%。其特征是胆囊壁含有泡沫细胞、炎症细胞及纤维组织浸润性沉积,临床上与胆囊癌鉴别主要依赖术前影像学检查和术中快速病理学检查,术中病理学检查对手术决策的制定至关重要。当确诊或怀疑为XGC时,建议早期行胆囊切除术。XGC临床上少见,临床如果有怀疑,即建议手术。外科医生如果能怀疑到XGC,那该医生水平已经相当之高了。我在临床上还没有见过该病,无发言权。四、胆囊良性疾病的外科治疗推荐意见9:对于最大径>10mm且影像学检查测及血流的胆囊息肉样病变(PLG),均应尽早实施胆囊切除术。海海注:这是针对胆囊息肉或胆囊腺肌症患者而言,如果胆囊良性占位超过10mm或者B超显示有血流,强烈建议手术!因为发展成胆囊癌的可能性大。胆囊癌和胆囊良性疾病的预后完全不可同日而语,胆囊癌总体5年生存率小于5%,类似于胰腺癌,属于“癌中之王”的级别,无论如何治疗,胆囊癌的预后都很差。因此,该共识才苦口婆心的建议,胆囊癌重在预防,而不在治疗(治与不治,大概率还是死),正因为有胆道外科医生们的绝望体验,才有全志伟教授们这么毅然决然的专家推荐!目前胆囊癌最有效的预防就是针对胆囊结石患者行“胆囊切除术”!这可以大幅度降低胆囊癌的发病率!一般来说,胆道外科专家们临床上更多接触胆囊癌,更加感同身受。而消化内科医生或内镜医生或者主张“保胆取石”的外科医生,临床是比较少接触胆囊癌患者,或者即便接触到胆囊癌患者,也超出了他们诊疗能力,因此他们对于胆囊癌比较的“无感”,觉得胆道外科专家危言耸听,怎么一个胆囊结石患者就进展为胆囊癌了?因为临床上见的少,所以更相信自己的感觉,胆囊癌变是一个小概率事件,对行胆囊切除术也就更加保守一些。胆道外科专家因为“见多识广”,也就更加的“激进”!推荐意见10:对于最大径为6~9mm且影像学检查未测及血流的PLG,可密切随访,每半年复查一次超声等影像学检查。对于最大径<5mm的PLG,每年进行一次超声检查,当出现临床症状或合并胆囊癌的危险因素时,应尽早实施胆囊切除术。海海注:这条推荐的潜台词是:对于胆囊良性占位小于10mm的息肉或腺肌症,给出具体随访时间,引起重视是必须的。推荐意见11:胆囊标本取出后应行全面剖开检查,同时行术中病理学检查,根据病理学检查结果决定后续处理方案。海海注:一个好的外科医生,对自己从患者身上切除的标本,常规都要剖开检查,眼见为实。从此形成常规,形成良好的习惯。五、胆囊腺肌症的外科治疗推荐意见12:对于胆囊腺肌症患者,推荐适时实施胆囊切除术,术中应行病理学检查。不建议对胆囊腺肌症实施局部切除术。海海注:胆囊腺肌症存在癌变可能,本共识推荐积极手术。和无症状的胆囊结石一样,有争议的是手术时机,而不是--是否手术?医生和患者共同商量,选择合适时机,充分尊重患者意愿。说直白点,就是医生建议手术,但选择何时手术,并不是很迫切的事情,患者可以选择自己方便的时间,不要耽搁太久就行(5年,10年为时间耽搁单位)。六、胆囊的变性和畸形推荐意见13:有症状的胆囊畸形和发育异常,如出现折叠、重复畸形和萎缩,推荐实施胆囊切除术。海海注:胆囊变性和畸形,建议手术。专家给出的理由是:胆囊发育畸形可引起胆汁淤积,易致胆固醇沉淀,同时会影响胆囊的收缩功能,最终导致胆囊结石。胆囊畸形的临床表现常为右上腹痛、胆绞痛等。对于无症状的胆囊畸形,可考虑密切随访,而对于出现胆囊积液、扭转、结石、胆囊炎的胆囊变异或畸形,推荐及时实施胆囊切除术。七、胆囊切除术后并发症的诊断与治疗推荐意见14:对胆囊切除术后并发症的诊断与治疗策略参见《胆囊切除术后常见并发症的诊断与治疗专家共识(2018版)》。海海注:同样是全志伟教授领衔发布,属于肝胆外科医生必读文献。文末附pdf全文。后记2021版《胆囊良性疾病外科治疗的专家共识》未经发布,初稿出来就在网上引发巨大争议。最终版也没有受到外界的压力而更改初稿。胆道外科专家在没有新的循证医学高级别证据情况下,毅然决然根据自己临床经验,制定“专家共识”。因为把握不大,所以还不是“诊疗指南”。内科医生和外科医生的争议是:无症状胆囊结石患者是否应该行预防性胆囊切除术,内科医生说,不行!外科医生说,可行,而且强烈建议行!外科医生内部的争议是:是否可行“保胆取石”?本共识旗帜鲜明地、强烈反对“保胆取石”!不留讨论的余地和空间。就差直接怼了--“保胆取石”的医生你TMD就是为了忽悠患者骗钱!胆道外科医生果然“刚”!在公开文献发表怼人的文章还是委婉的“刚”,在正式肝胆外科会议场合,面对面医生之间的“硬刚“才是真的“刚”!正因为有这么一批“硬刚“的胆道外科医生,所以主张“保胆取石”的外科专家很少敢于参加全国的正式肝胆外科会议,更别谈在大会上公开支持“保胆取石”的观点!从事胆道外科的医生和胰腺外科的医生有共同之处,针对的主要疾病都是癌,无论是胆囊癌,胆管癌,还是胰腺癌,手术都巨大,预后都不佳!因此,胆道外科医生对胆囊良性疾病的手术指征把握,更加从松从宽!针对胆囊癌,目前最好的预防还是针对无症状胆囊结石的切除胆囊!文末彩蛋(点击可下载原文):2021版《胆囊良性疾病外科治疗的专家共识》手机扫描下方二维码下载全文:2021年张永杰教授--《对保胆取石历史和现状再认知》手机扫描下方二维码下载全文:2018版《胆囊切除术后常见并发症的诊断与治疗专家共识》手机扫描下方二维码下载全文:2018版《中国慢性胆囊炎、胆囊结石内科诊疗共识意见》手机扫描下方二维码下载全文:参考文献[1]中华医学会外科学分会胆道外科学组,中国医师协会外科医师分会胆道外科医师委员会.胆囊良性疾病外科治疗的专家共识(2021版)[J].中华外科杂志,2022,60(01):4-9.[2]何相宜,施健.中国慢性胆囊炎、胆囊结石内科诊疗共识意见(2018年)[J].临床肝胆病杂志,2019,35(06):1231-1236.[3]汤朝晖,耿智敏,锁涛,田孝东,何宇.胆囊切除术后常见并发症的诊断与治疗专家共识(2018版)[J].全科医学临床与教育,2018,16(03):244-246.[4]王向,张永杰.对保胆取石历史和现状再认知[J].中国实用外科杂志,2021,41(06):662-667.2022年08月28日初稿,2022年08月28日14:51终稿。海海(djt40117)原创于上海,初载于海海个人医学科普微信公众号:胰路向前(ID:djt40117x),长按下面二维码可以关注海海医学科普公众号。从选题、收集资料到整理成文,都是海海独自一条龙操作,也是一个逐渐学习的过程,错误难免,板砖轻拍。文中所有图片均来源于网络或参考文献,如有侵权,请邮件联系海海删除。
胰路向前djt40117编者按:今天是元宵节,春节最后一天,在我们湖北老家农村,过完元宵节才算过完年。春节期间,老婆带着我、小朋友去了一趟曲阜,参观了孔府、孔庙、孔林,吃了一下山东美食。孔子实在是一位伟大的人物,作为儒家思想的奠基人,塑造了整个中国几千年的民族性格,影响至今。孔子如今的形象也是”层累地造成“,他生前绝不会想到死后能享受如此哀荣。听孔林里面的讲解员说,如今的孔墓大多是后来翻修而来,在文革期间有名有姓的孔子及后代的墓都被掘墓曝尸,焚毁,火烧数日不息,少数无名无姓的墓才得以幸免。感慨世事变迁。总觉得,孔子就是个”工具人“,后人根据自己的需要,任意摆弄,取我所需。真实的孔子是可爱可敬的!今天给大家选择的一篇文章是,2022年10月,樊嘉院士领衔在《中华消化外科杂志》在线发表《原发性肝癌诊疗指南之肝内胆管癌诊疗中国专家共识(2022版)》。本文根据自己的理解,择其重点做一个摘要,方便医生和患者查阅。文末附pdf全文,有需要的朋友可以下载全文浏览。一、肝内胆管癌的诊断01一、肝内胆管癌的诊断推荐意见1:CA19‑9和CEA是诊断ICC最常用的血清标志物,具有诊断和预测疗效的价值。(证据等级:3,推荐等级:强推荐)。海海注:肝癌主要分为二类:肝细胞癌(Hepatocellularcarcinoma,HCC)和肝内胆管癌(intrahepaticcholangiocarcinoma,ICC),前者HCC占绝大多数,后者ICC占少数(15%),其中肝细胞癌的总体预后要比肝内胆管癌预后要好。从手术复杂程度来看,总体而言,肝内胆管癌的手术比肝细胞癌更大,更复杂。肝内胆管癌的生物学行为,更接近于肝外胆管癌、胰腺癌,手术大,预后还差,其常用血清标志物和胰腺癌一样:CA199和CEA。肝细胞癌的血清标志物是AFP。由于二者差别如此之大,因此把肝内胆管癌从肝癌中专门独立出来,作为肝癌的一种特殊类型来讨论。二、肝内胆管癌的危险因素02肝内胆管癌的病因尚未完全明确,已知的危险因素:高龄、胆管结石、胆管腺瘤、胆管乳头状瘤病、Caroli病、胆总管囊肿、病毒性肝炎、肝硬化、原发性硬化性胆管炎、溃疡性结肠炎、化学毒素、吸烟、肝片吸虫或华支睾吸虫感染等,此外还包括:代谢综合征(包括肥胖症、糖尿病和非酒精性脂肪肝),过量饮酒,HBV或HCV感染。海海注:危险因素和胆道肿瘤类似。三、肝内胆管癌的临床表现肝内胆管癌早期无特殊临床症状,可能仅表现为肝功能轻微变化,常作为孤立的肝内肿块在影像学检查中被偶然发现。随着病情进展,患者可出现腹部不适、腹痛、乏力、恶心、上腹部肿块、发热、黄疸等,其中黄疸较为少见。海海注:肝内胆管癌临床表现不典型,一旦出现症状,大部分患者已经处于中晚期。肝内胆管癌的临床诊断不依靠临床表现。所以临床表现对诊断肝内胆管癌意义不大,但出现上述症状,提示医生和患者,应该做进一步检查,只是验个血(CEA、CA199)和查个肝胆胰B超。这个叫初筛,初筛有异常,再做进一步检查,比如肝脏增强CT或增强磁共振。四、肝内胆管癌的诊断推荐意见2:(1)常规灰阶超声、超声造影、CT、MRI、PET/CT检查均是诊断ICC有效的辅助检查手段,且DCE‑MRI检查具有明显优势。(证据等级:3,推荐等级:强推荐)(2)用于ICC定性诊断的影像学检查方法可以考虑遵循以下顺序:常规灰阶超声检查➝超声造影检查➝动态增强CT或MRI检查。(证据等级:3,推荐等级:中等程度推荐)05推荐意见3:(1)用于ICC分期和预后评价的影像学检查手段可选择CT和(或)MRI或PET检查(证据等级:2,推荐等级:中等程度推荐);PET/CT检查对ICC分期较CT和(或)MRI检查准确性更高。(证据等级:3,推荐等级:中等程度推荐)(2)用于ICC疗效评价的影像学检查手段可选择超声造影、CT和(或)MRI或PET/CT检查,但优先推荐MRI检查。(证据等级:3,推荐等级:强推荐)(3)用于ICC可切除性评估的影像学检查方法可选择CT、MRI(MRCP)或PET/CT检查(证据等级:3,推荐等级:中等程度推荐);CT检查评估ICC可切除性的准确性高于MRI检查。(证据等级:3,推荐等级:中等程度推荐)06推荐意见4:对于无法行手术治疗的患者,在接受全身化疗、放疗或治疗性临床试验前建议获得病理学诊断。ICC穿刺活组织病理学检查或局部治疗的影像学引导手段可选择超声或CT检查。(证据等级:3,推荐等级:强推荐)海海注:和胃肠道肿瘤不同,肝内胆管癌的诊断是经验性诊断,手术前不强求一定要取得病理明确诊断,有增强的片子就直接可开刀!这和胰腺癌、肝细胞癌的诊断类似。上面推荐意见说了这么多废话,其实临床诊断肝内胆管癌主要依靠:肝脏增强CT或肝脏增强磁共振+肿瘤指标(CA199,CEA)。肝脏超声只是初筛,无法明确诊断,超声检查肝脏有占位,提示医生和患者尽快做肝脏增强CT或肝脏增强磁共振,以明确诊断。肝脏增强CT和增强磁共振,各有优劣,不可替代:对手术可切除判断而言,肝脏增强CT强于增强磁共振。对肝脏手术后复查判断是否复发,以及单纯判断肝脏肿块性质而言,肝脏增强磁共振强于肝脏增强CT。所以,肝脏术后复查,首选肝脏增强磁共振。对于外科医生而言,当然希望二项检查都有更好。其实对这种大手术而言,费用基本5万起步,10万不封顶,二项检查的费用所占比并不高,是可以接受的。PET-CT非必要检查,用于怀疑有远处转移或CA199大于1000的患者。五、肝内胆管癌的病理学诊断推荐意见5:(1)建议对肿块型ICC按7点取材法取材,并观察是否存在MVI;淋巴结检出数目尽可能>6枚。对管周浸润型及管内生长型ICC需沿病变大胆管剖开,并沿胆管长径切取肿瘤及胆管周围肝组织,需特别注意测量肿瘤距胆管切缘的最近距离。(证据等级:3,推荐等级:强推荐)(2)建议ICC的组织学分型尽量分出大胆管型以及小胆管型,以形态学为基础,必要时可参考的免疫组织化学染色指标包括EMA、CK7、CK19阳性和MUC5AC、S100P阳性(大胆管型ICC),CRP、N‑cadherin阳性(小胆管型ICC)。(证据等级:3,推荐等级:中等程度推荐)(3)有检测条件的医院,可根据治疗需要对相关靶点进行分子检测,推荐靶点包括FGFR2、IDH1/2、HER2、BRAF、KRAS和PD‑L1。(证据等级:3,推荐等级:中等程度推荐)(4)在ICC病理学诊断报告中,应特别注重对影响ICC术后复发和转移等病理学危险因素的描述,其中包括肿瘤的大体类型、胆管切缘和(或)手术切缘受累情况、组织亚型、分化程度、生长方式、MVI分级、TNM分期以及肝病背景情况等主要信息,并酌情选做相关标志物的免疫组织化学染色和分子靶点检测;可采用统一和规范的病理学诊断报告格式(无论是表单式或文字式),有助于提高病理学诊断的一致性和均质化。海海注:这一部分专家共识为病理科大佬撰写,专业性非常强。简介如下:肝内胆管癌根据病理形态及免疫组化结果,又分为二个类型:大胆管型和小胆管型。大胆管型的生物学行为类似于肝门部胆管癌,小胆管型的生物学行为类似于肝细胞癌,因此小胆管型的预后好于大胆管型。大胆管型特征性免疫组化标志物:MUC5AC、MUC6、S100P、TFF1、MMP7,小胆管型特征性免疫组化标志物:(NCAM)、CRP、N‑cadherin。其具体区别见下表:肝内胆管癌近年最大的进展在于靶向治疗和免疫治疗,这无疑提高了基因检测的重要性。很多外科专家的共识是,对于那些手术创伤巨大,疗效又欠佳的腹部肿瘤,如胆管癌,胰腺癌,手术已经达到治疗上的天花板,后期无论手术做的如何精细,手术方式如何革新,都不会从根本上改变这类患者的治疗效果。治疗范式的改变只能期望于药物。比如近年进展迅速的分子靶向治疗和免疫治疗。在这条赛道上,胆管癌又跑赢了胰腺癌,从下表中就可看出,可供选择的治疗胆管癌的靶向药物是越来越多。六、肝内胆管癌的多学科综合诊疗推荐意见6:(1)ICC诊断与治疗需采取MDT模式。(2)建议ICCMDT至少由肝胆外科、肿瘤内科、病理科、介入治疗科、移植科、放疗科、消化内科及放射影像科医师组成,在特定医疗机构中为患者提供一致的诊断、治疗和管理建议。海海注:多学科综合诊疗(multidisciplinarydiagnosisandtreatment,MDT)目前已经成为一种趋势,一种潮流,一种”范式“。调侃的说法是,”一切皆可MDT“,MDT是治疗万金油般的存在。举凡普外科难治的恶性肿瘤,指南和专家共识都会建议”MDT“,如胃癌,肠癌,肝癌,胆管癌,胆囊癌,胰腺癌等等等等,就是因为单学科治疗效果差,所以才需要多学科综合治疗(MDT),这个道理不难理解吧?你听说过胆囊结石、胆囊炎需要MDT吗?七、肝内胆管癌的外科治疗09推荐意见7:(1)对ⅠB期和无血管侵犯的Ⅱ期ICC,建议经严格评估后首选解剖性肝切除术。(证据等级:3,推荐等级:强推荐)(2)对于肿瘤体积较大、多发病灶、合并大血管侵犯的ICC,有条件的医学中心可经MDT讨论后实施新辅助/转化治疗,或经严格评估后行大范围肝切除术或联合血管切除重建的肝切除术,争取根治性切除机会。(证据等级:3,推荐等级:中等程度推荐)(3)经严格手术安全性评估后,建议根治性ICC切除术的切缘宽度≥10mm。(证据等级:3,推荐等级:强推荐)10推荐意见8:(1)对于明确诊断(包括术中病理学诊断明确)为ICC的患者,建议常规行淋巴结清扫。(证据等级:3,推荐等级:强推荐)(2)淋巴结清扫范围基于肿瘤部位,起源于肝左叶者清扫范围包括肝十二指肠韧带、小网膜至胃小弯和贲门附近淋巴结,起源于肝右叶者清扫范围包括肝十二指肠韧带、门腔间隙和胰腺后方淋巴结。(证据等级:3,推荐等级:中等程度推荐)海海注:根治性手术切除是目前可能治愈肝内胆管癌的唯一方式,患者5年生存率约为30%,术后5年复发率高达60%~70%。术后≤24个月复发的患者中,83%为肝内复发,>24个月复发的患者中,61%为远处转移。肝内胆管癌没有固定的手术方式,总的原则是,完整切除肿瘤+切缘阴性+淋巴结清扫+保存足够功能的剩余肝脏体积。简单点说就是:肿瘤尽可能切干净,剩余肝脏体积要能维持患者生命。因为肝内胆管癌术后复发率高,一般不建议此类患者行肝脏移植手术。八、肝内胆管癌的新辅助治疗和辅助治疗推荐意见9:新辅助治疗对ICC预后是否有益证据尚不充分。吉西他滨联合顺铂、经肝动脉的区域性治疗或两者联合可使部分ICC获得肿瘤降期。(证据等级:3,推荐等级:中等程度推荐)12推荐意见10:卡培他滨可用于ICC根治性切除术后辅助化疗。(证据等级:2,推荐等级:强推荐)13推荐意见11:(1)辅助放疗目前尚缺乏数据支持,是否行术后放疗需进行RCT。(证据等级:3,推荐等级:中等程度推荐)(2)对于淋巴结阳性的ICC患者,术后辅助放化疗可能带来生存获益。(证据等级:3,推荐等级:中等程度推荐)海海注:新辅助治疗:包括新辅助化疗、放疗和局部治疗。目前新辅助治疗在胆管癌中的临床试验结果,比不上胰腺癌。因此不作为常规推荐给患者。辅助治疗:包括辅助化疗、放疗。辅助化疗效果确切,优先推荐给患者,首选卡培他滨。辅助放疗效果不确切,不作为常规推荐给患者,就是说放疗,可能有效果,也可能无效果。九、肝内胆管癌降期后切除推荐意见12:(1)在有条件情况下,术前行PET/CT检查,有条件者PET/CT检查后行诊断性腹腔镜探查并行术中快速冷冻切片组织病理学检查。(证据等级:3,推荐等级:强推荐)(2)ICC患者增加剩余肝脏体积的方法与其他行肝切除术治疗疾病的患者相同,建议根据具体情况选择门静脉栓塞或结扎;对于剩余肝脏体积预期再生不足的患者可考虑行ALPPS。(证据等级:3,推荐等级:中等程度推荐)(3)建议化疗联合靶向、免疫等多种治疗手段,针对患者进行个体化合理选择,并全程实施MDT策略;降期后切除远期效果尚需RCT或队列研究探索。(证据等级:3,推荐等级:强推荐)海海注:适用于比较晚期的患者:即对于剩余肝脏体积不足的患者,可通过联合肝脏分隔和门静脉结扎的二步肝切除术(associatingliverpartitionandportalveinligationforstagedhepatectomy,ALPPS)增加剩余肝脏体积。ALPPS可能引起肿瘤腹膜播散,需谨慎应用。十、肝内胆管癌的局部治疗推荐意见13:失去根治性切除机会的ICC可考虑局部治疗,包括TACE、经肝动脉灌注化疗、钇90微球放疗栓塞、RFA或微波消融等;关于各种局部治疗手段的疗效,目前尚无高质量临床研究证据,最佳适应人群尚未明确;建议仅MDT讨论患者的可能获益与风险后,谨慎开展局部治疗。(证据等级:4,推荐等级:中等程度推荐)16推荐意见14:(1)对于不可切除ICC,推荐放疗联合化疗。(证据等级3,推荐等级:中等程度推荐)(2)推荐高剂量放疗(超过生物等效剂量80.5Gy)联合化疗。(证据等级3,推荐等级:中等程度推荐)(3)是否进行术后放疗应开展RCT以验证。(证据等级3,推荐等级:中等程度推荐)海海注:无法手术切除的肝内胆管癌患者可选择治疗方式:局部治疗,化疗,放疗,靶向治疗,免疫治疗。十一、晚期肝内胆管癌的系统治疗推荐意见15:(1)推荐吉西他滨联合铂类药物的联合方案,条件允许可在此方案上再联合度伐利尤单克隆抗体。(证据等级:1,推荐等级:强推荐)(2)对于体能状况良好的患者,三药联合化疗方案(GCS或白蛋白结合型紫杉醇+吉西他滨+顺铂)或化疗基础上序贯免疫、靶向药物治疗的三联方案有效率和转化率较高、临床真实世界证据较强,Ⅲ期临床试验已批准(特瑞普利单克隆抗体联合仑伐替尼和GEMOX方案),建议酌情选择。(证据等级:3,推荐等级:中等程度推荐)18推荐意见16:(1)经吉西他滨联合顺铂双药一线治疗后发生肿瘤进展的患者推荐FOLFOX方案二线治疗(证据等级:1,推荐等级:中等程度推荐),亦可尝试伊立替康为主的联合方案,如伊立替康联合卡培他滨或脂质体伊立替康联合5‑氟尿嘧啶和亚叶酸。(证据等级:3,推荐等级:中等程度推荐)(2)建议ICC患者进行基因检测,FGFR2融合或重排者推荐使用佩米替尼(证据等级:3,推荐等级:强推荐),NTRK融合阳性者推荐使用恩曲替尼或拉罗替尼(证据等级:3,推荐等级:强推荐);对于IDH1突变者,酌情推荐艾伏尼布。(证据等级:1,推荐等级:中等程度推荐)(3)未知驱动基因的ICC患者,经系统化疗后可选择靶向联合免疫治疗,如特瑞普利单克隆抗体联合仑伐替尼,相关系列临床研究正在积极探索中。(证据等级:3,推荐等级:中等程度推荐)海海注:吉西他滨联合顺铂双药用于晚期肝内胆管癌的一线化疗。FOLFOX方案成为晚期胆管癌患者二线治疗。十二、肝内胆管癌的术后随访行根治性手术的早期ICC患者术后2年内每3个月随访1次,术后2~5年每6个月随访1次,5年后每年随访1次。每次随访内容包括:(1)全身体格检查。(2)影像学检查:肺部CT平扫检查,增强对比多相腹部或盆腔CT或MRI检查。(3)实验室检查:血常规、血生化、CEA、CA19‑9。海海注:这又是万金油的随访方案,随访时间间隔基本适用于所有消化道肿瘤,如胃癌,肠癌,肝癌,胰腺癌等等。具体的随访检查项目,因疾病不同而异。具体到肝内胆管癌,复查项目为,体格检查,胸部CT(排除肺转移),全腹部增强磁共振,抽血化验血常规,血生化,CEA,CA199。胰腺癌还需要加CA125。尾声本专家共识对医生和患者都有重要的参考价值,肝内胆管癌手术复杂,预后差,患者万分痛苦,医生也很无奈。问题的最终解决,可能还是期待于药物的出现,比如分子靶向药,免疫治疗药物(PD1,PDL1,CTLA4)。(终)文末彩蛋(点击可下载原文):2022年版《原发性肝癌诊疗指南之肝内胆管癌诊疗中国专家共识》下载地址:链接:https://pan.baidu.com/s/136zmKQdZrk2LlpRfsNJKPg提取码:2fqh。有任何问题可以在后台留言给我,我用空会答复。手机微信扫描下方二维码也可以下载全文:参考文献[1].中国抗癌协会肝癌专业委员会胆管癌协作组.原发性肝癌诊疗指南之肝内胆管癌诊疗中国专家共识(2022版)[J].中华消化外科杂志,2022,21(10):1269-1301.
星期一2023年02月06日不忘初心,方得始终。胰路向前,功不唐捐!胰路向前djt40117编者按:春节期间刷抖音,海海无意间刷到了聊天机器人ChatGPT,看到朋友圈也有人在玩,于是亲自尝试了一下,果然有惊喜呢。于是,今天以关键词”胰腺癌“为例,我们和ChatGPT好好聊一聊,让大家体会一下人工智能(AI)到底有多强?是不是甩谷歌和百度几条街?关于任何知识的搜索,海海分别以百度,谷歌和ChatGPT为例,亲自给大家演示,实测一下,让大家有个客观感性认识。海海在这里仅作客观展示,对显示结果不做任何评价,相信一切尽在不言中哦,点击图片越往后面越精彩,建议从后往前看来体验ChatGPT的智能!ChatGPT是由OpenAI开发的一个人工智能聊天机器人,于2022年11月推出,目前全球用户已经超过1亿,还在以指数级数量增长。比尔·盖茨这样评价ChatGPT:“这种人工智能技术出现的重大历史意义,不亚于互联网和个人电脑的诞生。“具体ChatGPT使用玩法,大家可以自行抖音搜索或百度搜索。海海在这里,仅是抛砖引玉,共同见证时代和科技的发展!一、ChatGPT是什么?二、胰腺癌的流行病学百度解释谷歌解释ChatGPT解释三、胰腺癌的危险因素百度解释谷歌解释ChatGPT解释四、胰腺癌的临床表现百度解释谷歌解释ChatGP解释五、胰腺癌的手术步骤ChatGP解释六、胰腺癌的治疗方式ChatGP解释七、胰腺癌晚期,求安慰,求抱抱!ChatGP解释八、写胰腺癌综述文章ChatGP解释九、人工智能可以应用到胰腺外科吗?ChatGP解释十、写一首关于胰腺癌的诗ChatGP解释ChatGP解释十一、胰腺癌找谁开刀比较好?ChatGP解释ChatGP解释十二、如何表白胰腺外科的小师妹?ChatGP解释十三、翻译ChatGP解释因页面所限,韩语翻译未显示出来,仅仅这些,你是否体会到AI的强大?ChatGPT未来可期!内容为【胰路向前】公众号原创,转载请注明出处!2023年02月06日初稿,2023年02月06日14:10终稿。海海(djt40117)原创于上海,初载于海海个人医学科普微信公众号:胰路向前(ID:djt40117x),长按下面二维码可以关注海海。从选题、收集资料到整理成文海海独自一条龙操作,也是一个逐渐学习的过程,错误难免,板砖轻拍。文中所有图片均来源于网络或参考文献,如有侵权,请联系海海删除,海海的E-mail:djt40117@sina.com,邮箱每周至少会打开一次。
胰路向前djt40117编者按:前面写了一篇《聊天机器人ChatGPT懂胰腺癌多少?》,受到许多小伙伴的关注,看来大家对这个话题还是很感兴趣的。今天我们继续深入,探索ChatGPT的新玩法,来聊一聊ChatGPT能在多大程度上代替医生回答患者的疑惑?准确度有多高?机器人的回答值得相信吗?海海的总体感受是:对ChatGPT的回答有耳目一新之感,绝对是惊艳到我了!目前还没有其它搜索引擎可以替代它的回答。它对你的问题会给你一个大概的回答框架,你问得越深入,它就回答得越具体。同一个问题,反复问会有不同的答案,从医学专业上来讲,答案有的正确,有的明显错误,但总体而言对它的回答大体是满意的。另外,ChatGPT可以非常聪明地理解人的提问,感觉到它有”人的灵魂“,而不是冰冷冷的机器,这一点感触最深。最后,ChatGPT的”人生观、价值观“偏保守,回答问题非常谨慎,对有争议的问题直接承认自己的无知或避而不谈,明显能感觉到”它是有道德底线的!“马斯克评价,“ChatGPT厉害得吓人,我们距离危险而强大的AI不远了!”,如果您看完本文,您应该也会有这样一个感受。下面,海海模拟胰腺癌患者的身份,咨询ChatGPT,看ChatGPT如何回答病人的问题。海海作为一个不是很专业的外科医生,对ChatGPT的回答进行简单点评。一、手术之前门诊咨询医生1、小刺猬(djt40117):请问医生,我为什么会得胰腺癌?ChatGPT:胰腺癌发病的原因是多方面的,包括遗传因素、饮食习惯、生活方式、环境因素、病毒感染、慢性胰腺炎、以及其他不明原因。但是,并不是所有人都会因为这些因素而患上胰腺癌,有些人即使面临这些因素也不会得病。因此,胰腺癌的发病原因仍然不够完全明确。建议如果您有任何关于您的健康状况的疑问,应该咨询专业的医生。海海点评:回答得完美,无可挑剔,满分。2、小刺猬(djt40117):医生怀疑我有胰腺癌,请问怎么样才能确诊?ChatGPT:胰腺癌的确诊通常需要结合多种诊断手段。通常的诊断方法包括:血液检查:检测肿瘤标志物水平胰腺彩超:检查胰腺内是否存在异常形态的肿瘤胰腺CT:更详细地显示胰腺内的肿瘤形态和大小胰腺穿刺活检:通过穿刺取样肿瘤组织,进行病理学检查最终确诊需要经过医生综合判断结果。如果您有疑虑,请咨询您的医生。海海点评:回答基本正确,给出了一个大的框架,但不够具体,比如没有明确肿瘤标志物是哪些?胰腺CT是否要做增强等?可以接受这个答案,关于它在医学上是否专业,是否按照”一定套路“回答我的问题,于是同样的问题,我来问它胃癌,看它怎么回答?打分:80分。3、小刺猬(djt40117):但是医生说胃癌也不能排除,请问怎么样才能确诊胃癌?ChatGPT:确诊胃癌通常需要结合多种诊断手段。通常的诊断方法包括:胃镜检查:直接检查胃内是否存在肿瘤胃部X线:检查胃内是否存在异常形态的肿瘤胃部CT:更详细地显示胃内的肿瘤形态和大小胃部穿刺活检:通过穿刺取样肿瘤组织,进行病理学检查最终确诊需要经过医生综合判断结果。如果您有疑虑,请咨询您的医生。海海点评:从这个回答中,可以看出它是有医学专业逻辑的,比如没有把胰腺B超,套换为胃B超,而是改成了胃部X线,而胰腺的诊断里面就没有出行胰腺X线检查的建议,这个证明它懂医学。回答的缺陷,同样是不太具体,也不完整。二个类似问题的回答,都没有提到磁共振检查。而磁共振检查在胰腺癌和胃癌中也非常重要,临床上远远比胃部X线和胰腺B超重要。打分:75分。4、小刺猬(djt40117):请问胰腺癌和胃癌的肿瘤标志物是哪些?ChatGPT:胰腺癌和胃癌的肿瘤标志物包括:胰腺癌:CEA(癌胚抗原)、CA19-9胃癌:CEA(癌胚抗原)、CA72-4请注意,仅仅依靠肿瘤标志物并不能确诊恶性肿瘤,还需要结合其他诊断手段进行确诊。如果您有疑虑,请咨询您的医生。海海点评:胰腺癌少了CA125。大体不差。打分:75分。5、小刺猬(djt40117):请问判断胰腺癌是否能够手术切除,主要做哪些检查能够判断?ChatGPT:判断胰腺癌是否能够手术切除,主要做以下几项检查:CT扫描:评估肿瘤大小、位置、是否扩散到周围组织和器官。胰腺造影:评估肿瘤在胰腺内部的分布情况。胰腺镜检查:评估肿瘤细节和是否有侵入周围组织。血液检查:评估肿瘤是否扩散到其他身体部位。根据上述检查结果,医生才能判断胰腺癌是否能够手术切除,并做出最佳的治疗决策。请注意,仅有医生根据全面的诊断结果才能准确判断是否可以手术切除,并为患者提供最佳的治疗建议。如果您有疑虑,请咨询您的医生。海海点评:胰腺癌的可切除判断,临床主要依靠胰腺增强CT。它把CT列在第一位,但没有说增强。另外其他三项检查它在瞎扯。打分:60分。6、小刺猬(djt40117):请问胰腺癌手术在中国哪些医院做比较合适?有推荐的专家吗?比如说我在上海,该如何选择?ChatGPT:选择医院和专家进行胰腺癌手术需要考虑多项因素,如技术水平、临床经验、医院设备、患者评价等。在上海,您可以考虑以下几家著名的医院:上海交通大学医学院附属瑞金医院:该院是国内著名的大型综合性三级甲等医院,拥有一流的医疗设备和丰富的临床经验。上海复旦大学附属中山医院:该院是国内著名的三级甲等医院,拥有高水平的医疗团队和先进的医疗设备。上海瑞金医院:该院是国内顶尖的综合性医院,拥有一流的医疗设备和丰富的临床经验。推荐专家:因为每个医生的技术水平、经验、诊疗方式等因素都不相同,建议您向医院询问关于您所需要的胰腺癌手术的专家信息,并在预约前进行详细的咨询和了解。请注意,仅有在医生诊断结果基础上才能确定最佳的治疗方案和医院选择。如果您有疑虑,请咨询您的医生。海海点评:没有选择复旦大学附属肿瘤医院,给差评!瑞金医院是给你打广告了吗?你还给推荐2遍?打分不及格:59分。7、小刺猬(djt40117):请问胰腺癌手术在中国的大概住院费用多少?需要住院几天?手术风险大吗?手术风险主要是什么?ChatGPT:很抱歉,关于胰腺癌手术的具体住院费用、住院天数和风险,是由许多因素决定的,例如病情的严重程度、患者的具体情况、选择的医院等。因此,我无法提供具体的数字。建议您联系当地的医院咨询或咨询专业医生,以获得更详细和准确的信息。海海点评:没有得到我需要的信息,但回答逻辑合理,没有瞎扯。打分:40分。8、小刺猬(djt40117):胰腺癌的手术风险主要是什么?ChatGPT:胰腺癌手术的风险包括:并发症:在手术过程中,患者可能会出现并发症,例如感染、出血、脾脏损伤等。过敏反应:手术过程中可能会导致对麻醉药物的过敏反应。胰腺功能障碍:手术可能导致胰腺功能的损害,例如胰腺漏、胰腺不全等。肿瘤复发:在手术后,胰腺癌可能会复发。不同的患者可能会遇到不同的风险,因此建议您联系专业医生,了解更详细和准确的信息。海海点评:回答完美。打分:90分。9、小刺猬(djt40117):医生说我是胰腺癌晚期,不能手术了,后面需要化疗,请问不治疗能活多长时间?化疗后又能活多长时间?除了化疗,还有其它治疗方式吗?ChatGPT:很抱歉听到您的情况。对于不能手术的胰腺癌晚期患者,没有确切的数据表明不治疗能活多少时间。这取决于患者的具体情况,例如肿瘤的大小、蔓延程度、全身健康状况等。化疗可以延长生存时间,但具体的持续时间也取决于患者的具体情况。除了化疗,对于不能手术的胰腺癌晚期患者,还有一些其他治疗方法,例如放疗、免疫疗法、靶向疗法等。对于最佳的治疗方法,应该与专业医生咨询。海海点评:回答完美,有人文关怀。打分:100分。10、小刺猬(djt40117):医生说我是胰腺癌早期,安排我下周住院手术,请问住院之前,我应该准备些什么?ChatGPT:在进行胰腺癌手术之前,患者应该准备:向医生提供完整的医疗信息,包括当前的药物使用情况、过敏史、以前的手术史以及其它相关的健康信息。咨询医生有关手术的细节,了解手术的预期效果、风险和并发症。停止使用某些药物,如消炎药、凝血药等。提前安排好家人和照顾者,并告诉他们您需要的帮助和支持。准备住院期间的生活用品和必需品,以便住院期间的生活。计划好出院后的康复。请确保在手术前向医生提出任何疑虑,并遵从医生的指导和建议。海海点评:回答完美且正确。打分:100分。二、住院期间11、小刺猬(djt40117):请问胰腺癌手术之前,我应该给主刀医生送红包吗?ChatGPT:送红包是中国的传统文化,但是作为一名医生,应该专注于提供最好的医疗服务。在临床诊疗过程中,收受任何形式的礼金或礼物都是不合适的。作为患者,您可以通过提问,了解手术详情和注意事项,向医生表达您的信任和感激之情。海海点评:回答完美且正确。打分:100分。12、小刺猬(djt40117):如果我一定要在胰腺癌主刀医生送红包,请问是应该手术前送好,还是手术结束后送好?红包送多少比较合适?以上海为例。ChatGPT:不推荐送红包给医生作为医疗服务的补偿。治疗应该是基于病人的健康需求,而不是基于给予物质回报。如果您在决定给予物质回报的基础上,请遵循当地的法律法规。海海点评:回答完美且正确。打分:100分。13、小刺猬(djt40117):请问胰腺癌手术大概多长时间?手术用什么麻醉方式?手术过程中病人会感到疼痛吗?ChatGPT:胰腺癌手术的时长取决于病情的严重程度和手术的类型,一般而言,复杂的胰腺癌手术可能需要3-6个小时甚至更长。在胰腺癌手术中通常使用全身麻醉,让病人在手术过程中处于睡眠状态。手术过程中病人可能不会感到疼痛,但是手术后可能有轻微的疼痛感。医生会根据病人的情况为其选择合适的镇痛药。海海点评:回答有时候会用英文,可以让它用中文作答,而不是叫它翻译。回答的中文及英文均正确。这个回答完全可以满足患者的需求,且相当专业。打分:100分。14、小刺猬(djt40117):胰腺癌手术结束后,一般住院多久可以出院?ChatGPT:胰腺癌手术结束后,住院时间因人而异,一般在7~14天左右。术后的恢复情况和医生的评估有关,具体的出院时间需要询问主刀医生。海海点评:回答完美且正确。这个回答完全可以满足患者的需求,且相当专业。打分:100分。15、小刺猬(djt40117):胰腺癌平均手术费用是多少?以上海为例。ChatGPT:我不具备有关上海地区具体的胰腺癌手术费用信息,但这取决于手术复杂程度,所选择的医院和医生,以及患者的具体情况等因素。最好咨询医生或医院的相关人员,以获得最准确的信息。海海点评:没有得到我需要的信息,但回答逻辑合理,没有瞎扯。打分:40分。16、小刺猬(djt40117):我今天是胰腺癌手术后第3天,主刀医生说,我出现了胰瘘手术并发症。请问什么是胰瘘?怎么判断胰瘘?胰瘘有什么风险?站在医生的角度,胰瘘的治疗需要注意什么?站在病人的角度,胰瘘需要注意什么?问题有点多,希望你能耐心,一个一个回答。ChatGPT:胰瘘是指在胰腺手术过程中胰管造成的破裂,导致胰腺液体泄漏到体外的一种并发症。判断胰瘘的方法:常常通过影像学检查(CT,B超)确诊。如果病人体征有明显异常,例如腹胀、腹痛,血白蛋白明显升高等,还可能需要通过内镜检查来确诊。胰瘘的风险:如果不及时治疗,胰瘘可能导致严重的并发症,例如腹膜炎、腹腔感染、败血症等。从医生角度:治疗胰瘘需要进行严格的监测,并且给予适当的治疗。如果不能通过保守治疗解决,可能需要再次手术。从病人角度:对于患有胰瘘的病人,需要注意监测体征,遵循医生建议,定期检查,并保持良好的生活习惯,以加速康复。海海点评:回答有明显错误,术后胰瘘的判断主要依靠引流管淀粉酶的浓度。它回答根据CT和B超,病人异常应该是白细胞,而不是白蛋白,其它大体不差。打分:60分。17、小刺猬(djt40117):我今天是胰腺癌手术后第7天,主刀医生说,我出现了胃瘫的手术并发症。请问什么是胃瘫?胃瘫最大的风险是什么?站在医生的角度,胃瘫的治疗需要注意什么?站在病人的角度,胃瘫需要注意什么?问题有点多,希望你能耐心,一个一个回答。ChatGPT:胃瘫是胃肠功能减退的一种病理状态,是一种常见的手术并发症。胃瘫最大的风险是可能导致营养不良,以及消化道感染的风险增加。医生在治疗胃瘫时,需要注意以下几点:严格监测病人的消化道状况,如胃肠道有无泄漏。控制饮食量,逐渐增加膳食营养,使胃肠功能恢复。及时处理并发症,如消化道感染,胃肠道出血等。站在病人的角度,在胃瘫期间,需要注意以下几点:遵从医嘱,严格控制饮食量。避免吃含有大量纤维的食物,以防止胃肠道阻塞。定期复查,随时听从医生的建议。海海点评:回答有明显错误,胃瘫治疗主要是保守治疗,禁食,胃肠减压,补液,肠内外营养,而不是控制饮食量。胃瘫的定义也说得过于笼统,没有谈及胃瘫的核心定义:胃镜检查消化道通畅无机械性梗阻,只是胃的功能紊乱异常。打分:60分。18、小刺猬(djt40117):分别以胰头癌和胰尾癌为例,是选择开放手术,还是腹腔镜手术?ChatGPT:选择手术类型主要取决于患者的具体情况和医生的诊断与建议。对于胰头癌,腹腔镜手术和开放手术都有可能被用于治疗。对于胰尾癌,腹腔镜手术可能是一个更优选的选择。然而,最终的决定仍应由医生和患者一起做出,考虑患者的健康状况、所需的手术难度等因素。海海点评:能回答到这个程度,我觉得已经很了不起了!相当专业!这基本代表了绝大多数胰腺外科专家的主流观点。而且还与时俱进,时间还倒退5~10年,医生也不会建议胰腺癌手术做微创。而现在医生的观点是,胰体尾手术,优选腹腔镜手术。胰头的手术,可以选择微创,也可以选择开放手术。现在,ChatGPT就是如此回答,就问你服不服?打分:100分。19、小刺猬(djt40117):请问胰腺癌患者什么情况下需要术前减黄?术前减黄有哪几种方式?ChatGPT:术前减黄是指为了减少胰腺癌手术风险和提高手术效果,在手术前的一段时间内进行的减少黄疸的治疗。当胰腺癌患者出现明显黄疸时,需要进行术前减黄。常见的术前减黄方式有:内窥镜下胆道管理:通过内窥镜对胆汁排泄通道进行治疗,以减少黄疸。非手术性胆道造影:通过造影等方法评估胆道结构,以诊断胆道狭窄。药物治疗:使用抗胆管收缩药等药物,以缓解胆管梗阻引起的黄疸。请注意,术前减黄的方式需要根据个人情况进行个性化选择,并在医生的指导下进行。海海点评:回答有明显错误,什么情况下需要减黄,存在争议,它回答在有明显黄疸时才减黄,这个答案也可接受。减黄的方法,我想它回答外引流PTCD和内引流ERCP,但它回答不够完美,回答药物减黄更是有点瞎扯。打分:60分。三、出院后20、小刺猬(djt40117):请问胰腺癌术后需要化疗吗?ChatGPT:一般情况下,胰腺癌术后需要化疗。胰腺癌是一种复发率较高的癌症,术后化疗可以有效降低癌细胞的复发率,延长生存期。然而,是否需要化疗以及化疗方案都要因病人的个体情况而定,具体情况需要听从专业医生的建议。海海点评:回答完美且正确,就问你服不服?打分:100分。21、小刺猬(djt40117):请问什么是FOLFIRINOX化疗方案?ChatGPT:FOLFIRINOX是一种用于治疗晚期胰腺癌的化疗方案。它是一种四种药物结合在一起使用的方案,包括:5-fluorouracil(5-FU),irinotecan,leucovorin和oxaliplatin。这种方案的目的是通过增强药物的效力和减少副作用来改善治疗效果。海海点评:这几个回合的问答充分说明了ChatGPT的智能。第一次问,它回答错误。问它确定么,它回答确定。继续又问一遍,它给出了正确答案。是否震撼到你了呢?打分:100分。22、小刺猬(djt40117):请问胰腺癌患者什么情况下需要做基因检测?胰腺癌基因检测有什么用?胰腺癌常见基因检测项目是什么?问题较多,请一个一个回答。ChatGPT:胰腺癌患者什么情况下需要做基因检测?一般来说,如果患者需要选择靶向治疗,或者进行疗效评估,预测治疗效果等,都可以考虑做基因检测。胰腺癌基因检测有什么用?胰腺癌基因检测可以帮助医生诊断病情,了解患者对治疗的反应,确定靶向治疗方案,提高治疗效果。胰腺癌常见基因检测项目是什么?胰腺癌常见基因检测项目包括KRAS、BRAF、NRAS、EGFR、PIK3CA等。海海点评:回答基本正确。打分:90分。23、小刺猬(djt40117):医生您好,我胰腺癌手术顺利出院了,请问后面多长时间随访?随访时需要做哪些准备?随访需要做什么检查?ChatGPT:随访时长是根据个人情况来决定的,一般的说,胰腺癌的随访时间是每3-6个月进行一次。为了确保随访的顺利进行,需要做以下准备:带上你的医疗记录和病历用药的情况,以及是否出现了不良反应近期出现的任何症状或问题健康生活方式的改变情况(如饮食、运动等)随访检查通常包括体格检查、肿瘤标志物检测、影像学检查(如CT或MRI)等。检查的类型和频率应该由医生根据个人情况决定。海海点评:回答完美且正确。打分:100分。四、其它问题(不作评价)24、小刺猬(djt40117):请问你对中国很多医院发生伤医和杀医事件怎么看?ChatGPT:作为一个人工智能,我不具有个人情绪和观点,但是我可以告诉您,中国和全球的许多地方都有发生医生和患者纠纷的情况,这反映了医疗体系的一些问题,如透明度不足,信息不对称和缺乏有效的沟通机制等。任何冲突都应通过正式的法律程序解决,避免暴力行为,以保证医生和患者的安全。海海点评:无。25、小刺猬(djt40117):我今天胰腺癌术后1个多月,还没有出院,花了很多钱,医生说我发生了胃瘫的并发症,请问这是主刀医生的责任吗?我可以投诉医生请求赔偿吗?我想教训一下主刀医生,但又不能打得太重,请问有什么好的建议吗?ChatGPT:决定胰腺癌手术的责任是否由主刀医生承担及是否需要赔偿,需要由法院评估相关证据和判断。对于自己的经历,建议向医院或医生提出客观、公正、合理的投诉或建议,并在和解或法律途径解决纠纷。可以寻求相关律师咨询,以确保自身权益的最佳保护。海海点评:无。26、小刺猬(djt40117):我胰腺癌术后恢复很顺利,非常感谢给我主刀的医生,请问我该如何表达我的感谢才能让医生接受?可以送家乡的土特产或红包吗?以上海为例。ChatGPT:送一份礼物表达感谢是可以的,但请注意遵守医院的相关规定。在与医生联系之前,请先查询医院的相关政策,确定哪些形式的礼物是被允许的。在与医生联系之后,请简单说明您的感谢,并询问是否有任何特殊需求。海海点评:无。五、 八卦一下27、小刺猬(djt40117):请用中文写一首关于胰腺癌的古诗?ChatGPT:七律《胰腺癌》疾风狂舞穷夏夜,病魔缠身心多烦。求医空闲如找阴影,望医生慈眼如月圆。先天不足多愁心,后天却来癌病侵。不怕困难终有望,勇往直前终有光。治疗方案创造希望,顽强抗病如铁石心。努力奋斗必有收获,前程似锦终有明。珍爱生命要健康,开心快乐每一天。海海点评:无。28、小刺猬(djt40117):我喜欢胰腺外科里面一个漂亮女医生,但她是我师兄的女朋友,我该怎么办?如果我要表白,以何种方式为好?ChatGPT:作为一个人工智能,我不能对私人感情问题提供建议。但是,一般来说,诚实和尊重他人的感受是最好的方式。在这种情况下,你应该先考虑你师兄的感受,以及表白会带来的后果。在这种情况下,最好的方式可能是保持距离,以免伤害他人。海海点评:无。29、小刺猬(djt40117):请把下面这段话分别翻译成英语、法语、德语、西班牙语、葡萄牙语、日语、韩语:我喜欢胰腺外科里面一个漂亮女医生,但她是我师兄的女朋友,我该怎么办?如果我要表白,以何种方式为好?ChatGPT:英语:Iloveabeautifulfemaledoctorinthepancreaticsurgery,butsheisthegirlfriendofmyseniorbrother,whatshouldIdo?IfIwanttoconfess,whatisthebestway? 法语:J'aimeunebellemédecinféminindanslachirurgiepancréatique,maiselleestlapetiteamiedemonfrèreaîné,quedois-jefaire?Sijeveuxavouer,quelleestlameilleurefaçon?德语:IchliebeeinehübscheFrauenärztininderPankreaschirurgie,abersieistdieFreundinmeinesälterenBruders,wassollichtun?Wennichgestehenwill,wasistdiebesteArt?西班牙语:Megustaunahermosadoctoradelacirugíapancreática,peroeslanoviademihermanomayor,¿quédebohacer?Siquieroconfesar,¿cuáleslamejormanera?葡萄牙语:Eugostodeumabelamédicadecirurgiapancreática,maselaéanamoradadomeuirmãomaisvelho,oqueeudevofazer?Seeuquiserconfessar,qualéamelhormaneira?日语:私は膵臓外科内の美しい女医師が好きですが、彼女は私の兄のガールフレンドです。何をすべきか?もし私が告白する場合、最適な方法は何ですか?韩语:저는간수술소에있는아름다운여성의사가좋아요,하지만그녀는나의어른형의여친이에요.어떻게해야하나요?만약저가허위를하고싶다면,어떤방법이좋을까요?Note:Thesetranslationsmaynotbeentirelyaccurateandshouldbeusedforreferenceonly.海海点评:无。30、小刺猬(djt40117):我的女朋友是胰腺外科医生,马上是2月14日情人节了,请问我送什么礼物给女朋友会比较合适?ChatGPT:作为一个AI模型,我不能给出具体的个人建议。不过,一般来说,你可以考虑送一些与医生职业相关的礼物,例如:专业书籍或者医学杂志舒适的工作服精美的笔记本用于放松的音乐盒或者按摩器用于放松的香薰烛或者沐浴露你还可以考虑送一些个性化的礼物,例如:你们共同的照片或者相册个性化的礼品卡或者护照套共同的旅游纪念品个性化的饰品或者衣服不过,最重要的是,你要知道她喜欢什么,送的礼物要有意义并能反映出你对她的关心与爱护。海海点评:无。31、小刺猬(djt40117):那你能推荐一下胰腺癌的专业书籍,中文和英文的,各推荐几本?ChatGPT:以下是一些推荐的关于胰腺癌的专业书籍:中文书籍:《胰腺癌诊治指南》《胰腺癌诊疗学》《胰腺癌的综合治疗》英文书籍:"PancreaticCancer:PrinciplesandPractice""PancreaticCancer:DiagnosisandTreatment""SurgicalManagementofPancreaticCancer""HandbookofPancreaticCancer"请注意,以上推荐的书籍均为专业书籍,不适合普通读者阅读。如果您对胰腺癌有兴趣,建议您咨询专业医生或阅读适合普通读者的相关资料。海海点评:无。你确定你是认真的吗?
海海读《中国胰腺癌诊治指南》有感djt40117编者按:2021年07月,《中国实用外科杂志》在线发表《中国胰腺癌诊治指南》。时间已经过去1年,重读此文,仍有收获,做一些自己的理解和摘要。本月是上海“胰览名术”,沪上胰腺手术直播月,各路高手奉献了精彩纷呈的胰腺高难度手术。其中,虞先濬教授领衔的机器人、腹腔镜、开腹胰十二指肠切除术同时开台直播,尤其令人印象深刻。胰腺微创手术逐渐在普及,水准明显提高。但是胰腺癌的预后,并无明显改观。和乳腺癌相比,更是相去甚远,不可同日而语。从胰腺癌这么多年发展来看,我觉得治疗胰腺癌的外科专家从内心里面正在借鉴乳腺癌治疗经验,比如,想给胰腺癌分子分型,对症下药,想给胰腺癌新辅助化疗,预想得到更好的远期生存。其实距离乳腺癌的差距,也就差“临门一脚”:疗效显著的靶向治疗药物或化疗药物!至于改进手术技术方面,大家不要期望太大。期望有多大,失望就有多大!一、胰腺癌的诊断01推荐意见1:胰腺癌无特异性临床表现,对于合并遗传易感基因的病人,应定期进行胰腺癌筛查。(证据等级:高;推荐强度:强烈推荐)海海注:胰腺癌的临床表现非常不典型,所以不能根据临床症状来诊断胰腺癌。胰腺癌常见的临床症状为:上腹部或腰部或背部疼痛,黄疸,新发糖尿病,体重减轻,腹胀恶心呕吐等消化道症状。胰腺癌的诊断依靠肿瘤指标CA199和胰腺增强CT。02推荐意见2:动态监测CA19-9等血清肿瘤学标记物,有助于胰腺癌诊断、预后评估、术后复发转移监测及疗效评价等。(证据等级:高;推荐强度:强烈推荐)海海注:肿瘤指标CA199在胰腺癌中的作用怎么评估都不为过!具体作用为:用于辅助诊断胰腺癌,用于手术前评估(CA199大于1000,即便胰腺可以手术切除,也首选新辅助化疗),用于术后监测胰腺肿瘤复发,还可以用于评价新辅助化疗治疗效果(新辅助化疗后,如何评估化疗效果,在胰腺癌是很难的。胰腺癌一个非常独特的地方是,肿瘤致密坚硬,其中充满纤维结缔组织,化疗后从影像学上很难看到肿瘤有大的改变,基本是“一动不动”,这和乳腺癌完全不一样,乳腺癌做完新辅助化疗后,肿瘤消失的立竿见影,很多时候还需要用特殊的标记笔在乳腺癌肿瘤部位做好标记,以防新辅助化疗结束后,手术时无法找到肿瘤,导致术中定位偏差。那对于胰腺癌,新辅助化疗后,肿瘤指标CA199下降,我们即认为化疗有效)。归根到底,还是在于胰腺癌没有治疗效果好的药物可供选择。不像乳腺癌,先贤们发现了蒽环类和紫杉醇类药物,改写了乳腺癌的治疗史。胰腺癌,至今没有。03推荐意见3:首选多期增强薄层CT(≤1mm)用于胰腺癌的术前诊断及分期。对于部分诊断存疑特别是怀疑肝脏转移的病人,建议通过动态增强MRI进一步评估。(证据等级:高;推荐强度:强烈推荐)海海注:推荐意见简单明了,而且非常肯定,属于高级别证据,强烈推荐,也就是无论岁月如何流逝,此类结论很难被推翻。除非出现影像学颠覆性革新,比如伦琴发现X线,CT机的发明,以后的影像学检查技术如何发展,谁知道呢?那到目前为止,胰腺癌的诊断,还是那句老话,首选胰腺增强CT。怀疑肝脏转移,加上腹部增强磁共振。4推荐意见4:对于拟行胆管支架置入减黄的病人,建议在支架置入术前完成影像学检查。(证据等级:中;推荐强度:强烈推荐)海海注:这句话,在我看来是无用的废话。胰腺癌患者,做到需要胆管支架植入减黄的阶段,基本已经完成所有影像学检查。这话可能是说给内科医生或介入科医生或肿瘤科医生听的。如果需要外科医生手术兜底,那就请内科医生们手下留情,留下胰腺原始影像学资料。5推荐意见5:作为CT或MRI检查的补充,PET-CT检查适于存在胰腺外转移高危因素或需要鉴别肿瘤性质的病人。(证据等级:中;推荐强度:一般性推荐)海海注:怀疑胰腺癌有远处转移的患者,推荐做PET-CT。站在患者的角度,可以这么理解,如果已经确诊胰腺癌,医生还给你开了PET-CT检查,那么肿瘤的分期一般都不是那么早。就是不太好,要有心理准备。因为,PET-CT检查非胰腺癌的常规检查,不能盲目选择。06推荐意见6:EUS在判断肿瘤T分期方面有一定优势,其准确性受操作者技术及经验水平的影响较大,临床更多是以其引导下穿刺获取组织标本为目的,不建议将其作为胰腺癌分期诊断的常规方法。(证据等级:中;推荐强度:一般性推荐)海海注:超声内镜在胰腺癌中的应用,目前主要在无法手术的晚期胰腺癌患者需要取得肿瘤病理,可以在超声内镜下胰腺穿刺活检。病理出来后,才能做后续的化疗。西医的观点,病理诊断才是疾病诊断的金标准。晚期胰腺癌,无法手术,最有效的治疗方法是化疗。而化疗之前,必须明确诊断。明确诊断,那就需要取得病理。而目前胰腺取得病理的首选办法是超声内镜下胰腺穿刺活检。就是这个逻辑。07推荐意见7:对合并胰周血管受累的胰腺癌病人,三维可视化技术有助于术前可切除性评估,指导手术入路及术式选择。(证据等级:中;推荐强度:一般性推荐)海海注:三维可视化技术,不单用于胰腺手术。可以这么说,腹部手术,怀疑血管受累,手术比较复杂,都可以选择三维可视化技术,条件是,你所在的医院放射科有这项技术,而且有放射科医生愿意为你做。不是随便一个外科小医生,都可以开具三维可视化CT重建检查单。二、胰腺癌分期与可切除性评估08推荐意见8:推荐在MDT模式下进行胰腺癌分期及可切除性评估。解剖学层面主要通过肿瘤周围主要血管是否受累、是否合并远处转移及能否达到R0切除来评估其可切除性。(证据等级:高;推荐强度:强烈推荐)海海注:胰腺癌的可切除评估是外科医生非常具有挑战性的工作。这个工作,在医院,一般是在专家门诊进行。对病人而言,这就好像是医生给病人判定生死的时刻。病人焦急的眼神,期盼的目光,都定格在了医生观看CT片子的场景。医生说可以手术切除,那患者还有一线生机。如果无法手术,那远期生存渺茫。这就是在医院胰腺外科门诊每天上演的场景。关于是否能手术,目前判断的主要依据还是解剖学影响检查,围绕着胰腺肿瘤是否侵犯门静脉、肝动脉、腹腔干、肠系膜上动脉这几条最重要的与手术过程密切相关的血管来判断。不同医生的手术指征,并不统一。手术技巧高的医生,手术指征会更大:即普通医生觉得无法切除的胰腺肿瘤,某些医生觉得经过努努力,可以切除。不过,对病人而言,这也并非绝对幸事:临床上常见的场景是,遇到这种临界可切除的胰腺肿瘤,即便经过外科医生艰苦努力,肿瘤切除,术后往往肿瘤容易复发,患者的远期生存会有改善,但改善的也有限,不容乐观。所以,站在患者的角度,要有一个理性的判断,有一个心理预估。三、新辅助治疗在胰腺癌中的应用09推荐意见9:不建议对所有可切除胰腺癌病人常规开展新辅助治疗。(证据等级:中;推荐强度:强烈推荐)海海注:这条推荐,说的很委婉,充分体现汉语的魅力,也体现出《指南》用词的严谨:说话留有余地。按照这条指南推荐,对于可以手术切除的胰腺癌病人,可以选择先手术,也可以选择先进行新辅助治疗后再手术,但指南更偏向于先手术。目前临床处理胰腺癌的常规流程还是:可以手术切除的,先手术。交界可手术切除的,先新辅助化疗再手术。不可手术切除的,先取得病理活检,然后再化疗。如果你觉得这种选择理所当然,那是因为在胰腺癌领域还没有颠覆性的临床试验来论证新辅助治疗在胰腺癌中确切适应症。比如,在乳腺癌中就不是这样的。对于HER-2阳性或三阴性、肿瘤直径大于2cm可以手术切除的乳腺癌患者,指南推荐治疗方案首选不是先手术,而是先行新辅助化疗,然后再手术!10推荐意见10:对合并高危因素的可切除胰腺癌病人行新辅助治疗并提倡开展相关临床研究。(证据等级:中;推荐强度:强烈推荐)海海注:这条推荐的潜台词是:对于可以手术切除的胰腺癌病人,选择先进行新辅助治疗而不是选择先手术,需要慎重!但指南也不是一棒子打死,明确规定可以手术的患者禁止行新辅助治疗,而是留有余地。因为无论何种选择,都没有高质量临床试验证据支持,所以可以开展相关临床试验研究,但需要慎重。11推荐意见11:新辅助治疗有助于提高交界可切除胰腺癌病人的R0切除率,改善病人预后,建议对所有体能状态良好的交界可切除胰腺癌病人行新辅助治疗。(证据等级:高;推荐强度:强烈推荐)海海注:这条推荐的潜台词是:对于交界可手术切除胰腺癌患者,治疗方案选择先新辅助化疗,然后再手术。2推荐意见12:影像学检查是评估胰腺癌病人新辅助治疗效果的主要方式,同时应结合PET-CT、肿瘤标记物及病人全身情况等综合评价。(证据等级:低;推荐强度:一般性推荐)海海注:新辅助治疗后的评估目前在胰腺癌上基本是无解。在没有更好的办法下,矮子下面选将军。唯一的可靠将军是肿瘤指标CA199。能看到新辅助治疗后,胰腺肿瘤影像学上的形态改善,是一种奢望。13推荐意见13:胰腺癌新辅助治疗后通过评估胰腺切除标本残存肿瘤的范围进行退缩评分,通常采用四级评分系统。(证据等级:中;推荐强度:强烈推荐)海海注:这条推荐属于病理科医生范围,看不懂。四、胰腺癌的外科治疗14推荐意见14:胰腺癌病人术前常规应用NRS2002进行营养风险筛查并制定营养诊疗计划。(证据等级:高;推荐强度:强烈推荐)海海注:肝胆外科和胃肠外科病人手术前都涉及到术前准备之营养支持的问题,甲乳外科就不涉及此类问题。指南推荐,胰腺癌患者术前营养支持指征:(1)6个月内体重下降>15%。(2)BMI<18.5。(3)主观全面评定法评定为C级。(4)NRS2002评分>5分。(5)白蛋白<30g/L同时肝肾功能正常。换句话说,如果胰腺癌患者出现上诉情况中的一种,建议先行营养支持后,再手术。未行营养支持强行手术,风险高。5推荐意见15:术前营养支持可根据营养状态选择膳食指导、口服营养补充、肠内营养(管饲)和肠外营养等,应用时间至少为7d。(证据等级:中;推荐强度:强烈推荐)海海注:营养支持在腹部外科手术病人中非常重要。外科危重患者,最后能够成功救活的话,很大程度上离不开营养支持的作用。普外科医生对待危重患者的三重考量是:一,止血。是否有活动性出血?如果有,止血为最优先级处理级别事件。二,引流通畅,炎症控制。控制感染,是普外科医生需要牢记的一根弦。三,如果前二者都已解决,那就剩下营养支持这一关。患者能挺过这三关,危重大都能转危为安。外科前辈不止一次叮嘱小医生:腹部大手术,腹部大的创伤或者高度怀疑腹部手术后会有并发症发生,别忘了关腹前放置一根空肠营养管。别小看这根营养管,关键时刻能救命。救患者命,也救医生的命。这就是营养支持的作用。16推荐意见16:胰腺癌致胆道梗阻合并胆管炎、计划行新辅助治疗、其他原因导致手术延期等情况时,建议行PBD,且首选内镜下支架置入术。(证据等级:中;推荐强度:一般性推荐)海海注:胰腺癌患者伴有梗阻性黄疸,手术之前是否常规胆道引流减黄,一直有争议,本次指南也未给出肯定或否定建议。如果减黄,总胆红素升高到何种程度才需要减黄,也存在争议。如果减黄,采用何种方式减黄,是内引流ERCP还是外引流PTCD,也一直存在争议。本次指南,在最后一个争议上给出了肯定答复:如果减黄,首选内引流ERCP。这也提高了胰腺癌的诊治门槛。外科医生更多的要依赖内镜医生。7推荐意见17:对于新辅助治疗后的局部进展期及交界可切除胰腺癌病人以及合并高危因素的可切除病人,建议切除手术前行腹腔镜探查。(证据等级:中;推荐强度:强烈推荐)海海注:腹腔镜仅仅用于探查在中国并不普及,也不为广大外科医生所接受。本指南的推荐,更多的是为胰腺微创手术的推广铺垫、开道。微创外科大势所趋,势不可挡。一切的指南都要为新技术的应用开辟道路。8推荐意见18:腹腔镜或机器人胰腺癌根治术应由经验丰富的外科医师有选择性地开展,其肿瘤学评价仍有待于高质量的临床研究验证。(证据等级:低;推荐强度:一般性推荐)海海注:腹腔镜或机器人胰十二指肠切除术属于高难度,极具挑战性手术。在整个大上海,能开展这种手术的医生都不多,也就几十人,常规开展并做的好的外科医生屈指可数。医生的学习曲线非常高,有时候,扶镜助手看处于学习曲线中的医生给患者做这种手术,是一种残忍。战场上有,一将功成万骨枯。手术室中也是。医学要发展,技术要进步,一切都有代价。但医生,一定要心存善念。否则,不敢想象(有感于湘雅二院刘医生)。19推荐意见19:RAMPS有助于提高胰体尾癌R0切除率,对远期预后的改善作用有待评估。(证据等级:中;推荐强度:一般性推荐)海海注:根治性顺行模块化胰脾切除术(RAMPS)是一种手术方式,类似于直肠癌中的全直肠系膜切除术。是一种肿瘤手术观念,强调术中不接触肿瘤,肿瘤整块切除。对手术医生提出了更高的要求。20推荐意见20:除临床研究外,胰腺癌术中建议行标准淋巴结清扫,应获取15枚以上淋巴结,以获得准确的淋巴结分期。(证据等级:中;推荐强度:强烈推荐)海海注:这条推荐是给做胰腺癌手术的外科医生提出要求,淋巴结清扫要大于15枚以上。这个数字标准并不高。肿瘤根治手术的好坏,很难有一个大家公认易操作的评价标准,淋巴结清扫数量应该可以作为一个评价指标之一。越是经验丰富,胰腺手术量大的外科医生,淋巴结清扫越干净,手术质量越高,越容易获得下属医生的认可和尊敬。淋巴结清扫是衡量肿瘤外科医生技术标准之一。而且,这个过程不可逆,对于患者来说,一般只有这一次机会。这就体现出,患者选择手术医生的重要性。1推荐意见21:对于有R0切除可能者,提倡行联合肠系膜上静脉和(或)门静脉切除重建的胰腺癌根治术。(证据等级:中;推荐强度:强烈推荐)海海注:肠系膜上静脉或门静脉切除重建对手术技术要求又增加了一层,随着病例积累增加,患者手术后获益的临床证据更加坚实,从而坚定了外科医生从技术上更精益求精,挑战自己,造福病人。22推荐意见22:对于动脉受累的胰腺癌病人,应据R0切除可能性、受累部位及是否需要重建等审慎评估手术指征,不建议行联合肠系膜上动脉切除重建。(证据等级:低;推荐强度:一般性推荐)海海注:肠系膜上动脉切除重建,目前还是没有得到认可。指南不推荐。一是手术难度高,而是术后并发症多,患者是否从术中获益也很可疑。基于以上种种,此类手术指南不推荐,但也不完全禁止,指南留有余地,毕竟也有极少数医生去挑战这种手术。推荐意见23:对于合并消化道梗阻的晚期胰腺癌病人,根据病人一般状况可选择胃空肠吻合术或内镜下支架置入术。(证据等级:中;推荐强度:强烈推荐)海海注:晚期胰腺病人,无法手术,无论是出现消化道梗阻或者胆道梗阻,都建议先解除梗阻,救命第一。这叫“治标不治本”。但如果“本”已无法治,“标“不治就得死,那治标也有其意义所在,不可否认。24推荐意见24:对于合并胆道梗阻的不可切除胰腺癌病人,首选内镜支架置入或PTCD。(证据等级:中;推荐强度:强烈推荐)海海注:同上。五、局部进展期胰腺癌的转化治疗策略25推荐意见25:部分局部进展期胰腺癌病人通过转化治疗可获得手术机会以改善预后,体能状态良好的病人建议联合治疗方案,体能状态较差者建议采用吉西他滨或氟尿嘧啶类单药为基础放化疗方案,治疗前应明确细胞学或病理学诊断。(证据等级:低;推荐强度:强烈推荐)海海注:转化治疗,没有办法的办法。傅老师常对我们说的一句话是,医生总要给患者一束光。医生的仁心仁术,在此要让患者切身感知。六、胰腺癌合并寡转移的治疗策略26推荐意见26:对于胰腺癌合并单器官如肝、肺寡转移的病人,首选全身系统治疗。对于治疗后病人体能状态良好、CA19-9显著降低、影像学评估转移灶稳定或缩小且无新发转移病灶、有望根治性切除的病人,可尝试手术治疗。(证据等级:低;推荐强度:一般性推荐)海海注:这一类患者比局部进展期胰腺癌分期更晚,更加让医生无可奈何。但胰腺外科医生明知山有虎偏向虎山行。少部分医生对于胰腺癌合并寡转移的患者,也选择尝试性手术,也是给患者一束光。即使发生远处转移,指南也不会把手术的大门关死,毕竟你永远不做这种手术,那你永远也无法知道是否有患者能从此类手术中获益。联想到结直肠癌肝转移患者的手术指征,也是一个逐步放宽,逐步被医生接受的过程。胰腺癌是否就是例外呢?真的是有胰腺外科医生在做这种尝试,在做这种努力。七、胰腺癌病人术后管理的若干热点问题27推荐意见27:对于术前合并营养不良、预计有较高术后并发症风险及二次手术的病人,术中可留置营养管路。(证据等级:中;推荐强度:强烈推荐)海海注:此类建议还可作延伸,如海海前面所述:外科前辈不止一次叮嘱小医生:腹部大手术,腹部大的创伤或者高度怀疑腹部手术后会有并发症发生,别忘了关腹前放置一根空肠营养管。别小看这根营养管,关键时刻能救命。救患者命,也救医生的命。这就是营养支持的作用。28推荐意见28:术后发生胰瘘等并发症时,建议制定个体化的营养支持方案,首选经消化道途径,必要时行肠外营养补充。(证据等级:中;推荐强度:强烈推荐)海海注:营养支持,首选肠内营养,消化道能用尽量用,迫不得已才现在肠外营养。此规则,并不限于胰腺癌病人。9推荐意见29:经胰瘘风险评估,对合并胰瘘高危因素的病人可预防性应用生长抑素及其类似物。(证据等级:中;推荐强度:强烈推荐)海海注:不管是否合并胰瘘高危因素,生长抑素及类似物在胰腺手术中,不管是否真有用,我们都常规用。没有理由。如果没有用,后面又发生了胰瘘,领导追究起来,开医嘱的医生吃不消的。30推荐意见30:胰腺癌术后常规留置腹腔引流管。(证据等级:中;推荐强度:强烈推荐)海海注:国外曾经有医生对此做过临床试验,挑战胰腺手术后是否应该常规放置腹腔引流管。挑战的结果是,未放置腹腔引流管的胰腺手术并发症居高不下,死亡率超过医生的容忍范围,不得不紧急叫停该临床试验。挑战虽然失败,但从另外一方面理解,就是此项失败的试验,更加坚定地支持了胰腺外科手术后必须放置腹腔引流管。尽管ERAS(加速康复外科)观念非常诱人,但该放置的腹腔引流管还是得放,不要嫌麻烦。这是外科原则。1推荐意见31:对胰瘘风险低、吻合满意的胰腺癌病人,评估腹腔引流液淀粉酶浓度及引流量后,可早期拔除引流管。(证据等级:中;推荐强度:一般性推荐)海海注:和上述观点一样,腹腔引流管必须得放置,至于拔除时机,不可为了ERAS而早期拔除引流管。更何况,何为早期?也没有定论。术后3天?术后1周?就像胰腺癌是否能手术切除,各位外科专家观点并不一致。胰腺手术后何时拔除引流管,也是各位外科专家自行决定,自成体系,自有特色,从不会傻乎乎的依据指南(要不怎么是专家?超越指南,永远是专家追求的星辰大海)。外科医生在手术操作这方面,更相信自己的临床经验,而不是指南和文献。指南和文献,也不是没有用,但仅作参考。八、胰腺癌术后辅助治疗32推荐意见32:胰腺癌术后均应行辅助化疗,尽量在术后8周内开始,根据病人体能状况,首选联合化疗方案。(证据等级:中;推荐强度:强烈推荐)海海注:该推荐再次明确,所有胰腺癌患者,手术后均需要化疗。化疗开始时间是术后8周以内。九、胰腺癌手术标本的标准化检测及切缘状态评估33推荐意见33:提倡由外科及病理科医师合作完成胰十二指肠切除标本的标准化检测,对标本切缘分别进行标记及描述,以客观准确地反映切缘状态。(证据等级:中;推荐强度:强烈推荐)海海注:外科医生和病理科医生合作完成标本检测。很好的建议。现实场景是:外科医生快点送完标本,开术后医嘱,下班走人。病理科医生:就你们科事多,一个破标本,那这么麻烦?外科医生和病理科医生合作完成标本?开玩笑的吧,有这闲工夫吗?但有一种场景是真实存在的:外科医生要发文章,死乞白赖着病理科医生,求帮忙,求合作,标本的处理那叫怎么合作都不为过。外科医生和病理科医生合作发文章,最佳搭档!34推荐意见34:将“1mm”原则作为R0或R1切缘状态的判断标准。(证据等级:中;推荐强度:一般性推荐)海海注:1mm,多么的精确!你品,你细品!不像胃和肠,切缘动辄离肿瘤几cm起步,本身器官范围大,随便切,切的越多肿瘤残余的可能性越小。可是,胰腺却不行。谁叫胰腺这么金贵、柔弱和细小呢?不是你想切多少就切多少。十、不可切除胰腺癌的化疗、靶向治疗与免疫治疗35推荐意见35:对于不可切除的晚期胰腺癌病人,应据体能状况积极进行系统治疗,首选联合治疗方案。(证据等级:高;推荐强度:强烈推荐)海海注:晚期胰腺癌患者,无手术机会,最有效的治疗方法是化疗。36推荐意见36:建议所有不可切除的晚期胰腺癌病人参与相关临床研究,并进行基因检测以确定最佳药物治疗。(证据等级:低;推荐强度:强烈推荐)海海注:晚期胰腺癌患者,无手术机会,推荐基因检测,说不定会有好的靶向药物可供选择。条件是,你还得有钱。十一、基因学检测在胰腺癌中的应用37推荐意见37:建议所有确诊的胰腺癌病人进行胚系胰腺癌易感基因检测;对于致病性或可能致病性胚系变异基因的携带者,在专业机构进行遗传咨询或在高流量的胰腺中心进行筛查。(证据等级:低;推荐强度:强烈推荐)海海注:基因检测的目的是发现某个基因突变,从而采取针对性的靶向治疗药物。目前胰腺癌的靶向治疗药物,未取得突破性进展,从而也限制了基因检测在胰腺癌中应用。虽然未得突破性进展,一般性进展还是有的。目前针对基因检测针对胰腺癌的靶向治疗药物比较明确的如下:1,对于存在NTRK融合基因的胰腺癌病人,首选拉罗替尼(Larotrectinib)或恩曲替尼(Entrectinib)进行治疗。2,存在致病性胚系BRCA1/2基因突变的病人,一线化疗首选含铂方案,如FOLFIRINOX或吉西他滨联合顺铂方案,如铂类药物治疗后无进展生存期≥16周,建议以奥拉帕尼(Olaparib)维持治疗。3,对于体系BRCA1/2基因突变或其他同源重组修复通路异常的病人,可参考胚系突变同等处理。尼妥珠单抗联合吉西他滨可延长KRAS基因野生型,尤其合并表皮生长因子受体(EGFR)基因扩增的局部进展期或转移性胰腺癌病人的总生存期。4,对于具有MSI-H或dMMR分子特征的转移性胰腺癌病人,免疫检查点抑制剂PD-1单克隆抗体显示出良好的治疗效果。5,一些基因状态可指导胰腺癌化疗方案的选择,如合并BRCA1/2和PALB2基因突变的胰腺癌病人,对含铂类药物的化疗方案较为敏感。38推荐意见38:胰腺癌病人均应进行BRCA1/2、PALB2、MSI-H/dMMR、TMB检测。(证据等级:高;推荐强度:强烈推荐)海海注:同上述。39推荐意见39:优先使用肿瘤组织进行基因学检测,如肿瘤组织检测不可行,可考虑行细胞游离DNA检测。(证据等级:中;推荐强度:一般性推荐)海海注:我不太懂,但我大受震撼。十二、胰腺癌病人术后管理的若干热点问题40推荐意见40:胰腺癌术后病人存在高复发风险,应密切随访复查。(证据等级:高;推荐等级:强烈推荐)海海注:胰腺癌病人术后均须要随访。胰腺癌术后随访建议:术后2年内,建议每3个月复查血清肿瘤标记物,每6个月行CT或MRI等影像学检查;术后2年后延长至每6个月复查血清肿瘤标记物,每12个月行影像学复查。其间如有血清肿瘤标记物升高、淋巴结肿大等复发可疑征象,应及时进一步排查明确。后记2021版《中国胰腺癌诊治指南》共有40条推荐,非常的详细。无论对医生,还是病人,指南都有重要的参考价值,海海逐一摘要在此,并作了一些不成熟的感想,贻笑大方。仅此完篇。文末彩蛋(点击可下载原文):手机扫描下方二维码也可以下载全文:参考文献[1]杨尹默,田孝东.中国胰腺癌诊治指南(2021)[J].中国实用外科杂志,2021,41(07):725-738.2022年08月21日初稿,2022年08月21日15:40终稿。海海(djt40117)原创于上海,初载于海海个人医学科普微信公众号:胰路向前(ID:djt40117x),长按下面二维码可以关注海海。从选题、收集资料到整理成文海海独自一条龙操作,也是一个逐渐学习的过程,错误难免,板砖轻拍。文中所有图片均来源于网络或参考文献,如有侵权,请联系海海删除。
上海东方肝胆外科医院肝胆外科代军涛胰路向前编者按:16岁的花季少女小丽今年经历了一次“至暗时刻”,现在回想起来还是心有余悸。那天,小丽正在学校上体育课,在热身慢跑过程中,小丽突然觉得右下腹剧痛不止,难以忍受,然后就出现面色苍白,表情痛苦。体育老师觉得病情较重,急忙打120叫了救护车,小丽被紧急送往了医院。到了医院后,急诊科医生说目前是急性腹膜炎,需要马上手术,否则会有生命危险。由于疼痛实在难以忍受,小丽和父母都同意立即手术。手术经历了2个多小时,医生说,辛苦抢救及时,原来是阑尾炎穿孔引发了急性腹膜炎。手术后第二天,小丽症状就完全缓解,小丽父母感激地说“多亏大家帮忙,感谢医生救了我的女儿,我和女儿永远不会忘记这些好心人!”术后1周,小丽就出院了,恢复了正常的学习生活。那么,你对急性阑尾炎这种疾病了解多少呢?1人类对阑尾认识的“高光时刻”关于人类历史上外科医生对阑尾的认识,有以下几个“值得后人铭记的时刻”:1735年,法国外科医生克劳迪乌斯阿米安德(Claudius Amyand)报道了世界上第一例阑尾切除术。1891年,美国纽约外科医生查尔斯麦克伯尼(Charles McBurney)报道实施“麦氏切口”进行开腹阑尾切除术[1]。从此,这种阑尾手术的切口一直沿用至今,并直接称阑尾切口为“麦氏切口”。阑尾炎的腹部固定压痛点,也被称为“麦氏点”。1882年,德国妇产科医生科特西姆(Kurt Semm)首次实施世界第一例腹腔镜阑尾切除术。1886年,哈佛大学的雷金纳德海伯菲茨(ReginaldHeber Fitz)第一次系统而准确地描述了急性阑尾炎发病过程,临床表现和病理所见,并提出阑尾切除术是治疗该病的合理治疗方法。目前,腹腔镜阑尾切除术(laparoscopicappendectomy,LA)已经成为全世界的外科医生治疗急性阑尾炎的首选方法。2急性阑尾炎的流行病学急性阑尾炎(acute appendicitis)是世界上最常见的腹部外科急症,也是一个重大公共卫生问题。对于外科医生而言,任何不明原因的腹痛,都应该想到急性阑尾炎的可能。普通人群中的急性阑尾炎发病率为每万人每年发病8.6~11例。人的一生中男性急性阑尾炎发病率为8.6%,女性发病率为6.9%,男性高于女性,发病高峰年龄在20~30岁, 4岁以下儿童发病率较低,70%的急性阑尾炎患者年龄在30岁以下,30岁以上成人发病率逐渐下降[2]。3初识阑尾阑尾长什么样子呢?阑尾为一管状器官,一般位于右下腹,远端为盲端,近端开口于盲肠,位于回盲瓣下方2~3cm处。成人阑尾大小不一,平均长5~8cm,外径0.5~0.8cm, 内径0.3~0.4cm。阑尾具有蠕动和吸收水、电解质的功能,阑尾蠕动可将进入阑尾腔内的粪便和食物残渣排出。阑尾还具有一定的免疫功能。有证据表明,阑尾可能是“良好”肠道细菌的储存库,有助于维持正常的结肠菌群。还有研究发现,阑尾切除术后,结肠肿瘤发生率可能增加。目前一般认为,阑尾切除以后不会对身体健康产生不良影响,所以不用太担心。但是,目前也不主张行预防性阑尾切除术或者在做其它手术时顺便把阑尾切除。阑尾腔梗阻并发细菌感染是急性阑尾炎的主要发病原因。最常见的梗阻因素是,阑尾腔内粪石,其次还有淋巴组织增生、寄生虫等。4急性阑尾炎的诊断那么临床上医生如何诊断急性阑尾炎呢?临床上诊断急性阑尾炎主要根据:转移性右下腹痛、麦氏点压痛及反跳痛等体征,也可有发热、恶心、呕吐等消化道症状,并结合血常规白细胞增高尤以中性粒细胞增高为主、C-反应蛋白增高、腹部B超等实验室检查结果。患者如果有右下腹痛症状,去医院看医生,一般挂号是急诊外科,医生会开出下列检查:血常规,腹部B超(B超单内容包括腹腔积液、右下腹、双肾、输尿管和膀胱,如果是女性还加上子宫附件等),尿常规(如果是育龄女性还加上尿HCG)。如果症状不太典型,直接做下腹部CT平扫也是可以的,因为腹部CT有放射性,所以怀孕的妈妈尽量不要做腹部CT或X摄片。国外专家推荐疑似阑尾炎的孕妇患者应当把磁共振当做首选辅助检查[3], 以提高诊断准确性和减少阴性阑尾切除率。但这在我们中国不太符合实情,阑尾炎患者一般都是急诊入院,而磁共振一般都是要提前预约才能做,不像B超和CT那样患者可以随到随做。另外,磁共振费用较高,所耗时间较长,除非特殊情况,否则阑尾炎诊断一般不常规使用磁共振检查。开这些诊断的目的是帮助医生作出阑尾炎的诊断和鉴别诊断。5急性阑尾炎的治疗阑尾炎诊断明确后,该选择何种治疗方式呢?一旦确诊急性阑尾炎,应选择做阑尾切除术,手术方式首选腹腔镜阑尾切除术,次选开腹阑尾切除术,具体选择要根据当地医院实际情况而定,不能有任何不必要的延误。如果当地医院没有手术条件或其它原因不能手术,早期阑尾炎可以采用抗生素保守治疗,然而,抗生素治疗好转后,14~35%的患者阑尾炎还会复发再次住院,反复发作的阑尾炎会增加手术风险和术后并发症,因此,早期手术切除阑尾仍然是治疗的首选[4]。6急性阑尾炎的治疗进展关于阑尾的治疗有什么最新进展吗?应该说从开创阑尾切除术到腹腔镜阑尾切除术,阑尾炎的治疗方式几十年没有重大突破。但是,最近5到10年,出现了治疗急性阑尾炎在内镜治疗下的探索,也就是不用开刀,也不用再腹部“打洞”,仅仅像是做了一个肠镜而已。这种治疗方式称为内镜逆行性阑尾炎治疗术( endoscopic retrograde appendicitis therapy,ERAT) ,它是一项新兴的急性阑尾炎治疗方法,主要是通过结肠镜和 X线配合下, 对急性阑尾炎的阑尾腔进行阑尾插管、阑尾减压、内镜逆行性阑尾造影术、支架引流、清洗阑尾腔等操作,以达到治愈阑尾炎的目的[5]。特别值得提出的是,中国专家哈尔滨医科大学第二附属医院的刘冰熔教授首先发明ERAT,做出了“开创性贡献”[6],获得国际瞩目,引领“中国之光”。但是,并非所有急性阑尾炎都适用于ERAT治疗,ERAT主要针对急性单纯性阑尾炎的患者, 然而对疑似患有阑尾穿孔、坏疽等复杂性阑尾炎的患者仍建议其采用手术切除治疗[7]。目前,ERAT仅在中国少数医院,少数专家才能开展,并没有被广泛接受和普及,其最终临床效果也还需要多中心临床实践验证[8]。7特殊类型:妊娠合并急性阑尾炎最后,我们再来介绍一下一种特殊类型的急性阑尾炎:妊娠合并急性阑尾炎。妊娠合并急性阑尾炎的诊断主要依靠超声、磁共振成像等影像学检查。妊娠合并急性阑尾炎的处理原则是尽快手术,因为妊娠期阑尾炎一旦穿孔,炎症不易局限,给妊娠妇女和胎儿带来严重危害,两害相权取其轻。手术方式可选择开腹手术或者腹腔镜阑尾切除术。临床实践表明,妊娠早期、中期急性阑尾炎选择腹腔镜阑尾切除术是安全有效的[9],建议在症状出现24小时内手术。参考文献(在框内滑动手指即可浏览)[1] McBurney C. Ii. The indications forearly laparotomy in appendicitis [J]. Ann Surg, 1891, 13(4): 233-54.[2] Baird D.L.H., Simillis C.,Kontovounisios C., et al. Acute appendicitis [J]. BMJ, 2017, 357(j1703.[3] Aggenbach L., Zeeman G.G.,Cantineau A.E., et al. Impact of appendicitis during pregnancy: No delay inaccurate diagnosis and treatment [J]. Int J Surg, 2015, 15(84-9.[4] Bhangu A., Soreide K., Di SaverioS., et al. Acute appendicitis: Modern understanding of pathogenesis, diagnosis,and management [J]. Lancet, 2015, 386(10000): 1278-1287.[5] 李路,刘冰熔.急性阑尾炎的影像检查和治疗进展[J].胃肠病学和肝病学杂志,2016,25(03):352-354+358..[6] Liu B.R., Song J.T., Han F.Y., etal. Endoscopic retrograde appendicitis therapy: A pilot minimally invasivetechnique (with videos) [J]. Gastrointest Endosc, 2012, 76(4): 862-6.[7] 王成,孙培龙.内镜逆行阑尾炎治疗术对急性阑尾炎诊治价值研究进展[J].中国实用外科杂志,2019,39(03):283-284..[8] 朱峰毅,查秀芳,张国新,倪金良.内镜逆行性阑尾炎治疗术治疗急性阑尾炎的历史、现状与进展[J].中国临床研究,2018,31(01):131-133..[9] 符建桃,黄守国,张静.妊娠期急性阑尾炎诊治的研究进展[J].中国普通外科杂志,2020,29(04):487-493.更多医学科普知识可以关注海海公众号“胰路向前”
上海东方肝胆外科医院肝胆外科代军涛胰路向前编者按:快递员小马最近在单位例行体检中发现肿瘤指标甲胎蛋白(AFP)明显升高,开始小马没有当回事,以为是长期熬夜、喝酒所致,休息一段时间后,小马又去医院复查了甲胎蛋白(AFP),结果还是明显升高,医生建议小马去查一下肝脏增强磁共振,怀疑有肝癌可能。小马吓坏了,自己一点感觉也没有,这么年轻可能得肝癌吗?磁共振结果出来,果真如医生所料,是早期肝癌。小马赶紧请了假,住院接受了手术治疗,主刀医生说,幸亏发现及时,肿瘤不大,切除得很干净,小马术后恢复的挺好,现在又正常上班了。那么,甲胎蛋白(AFP)升高一定就是肝癌吗?今天就给大家介绍一下甲胎蛋白(AFP)和关系。1肝癌的流行病学原发性肝癌是我国最常见的恶性肿瘤之一,居恶性肿瘤发病率的第四位、恶性肿瘤死亡率的第三位[1],原发性肝癌总的5年生存率为12-18%,好发于男性,男性发病率是女性的2倍。从世界范围来看,肝癌是第四大肿瘤相关死亡原因,发病率在所有恶性肿瘤中排名第六位。全世界每年新发肝癌病例和因肝癌死亡病例,中国均占50%左右。世界卫生组织预计截至到2030年将有超过100万人死于肝癌。在美国,从2000年到2016年肝癌的死亡率增加了43%(从7.2增加到10.3)。肝癌是仅次于胰腺癌的第二大致命性肿瘤。而在我们中国,肝癌的发病率和死亡率都呈下降趋势,这主要得益于中国广泛普及的乙肝疫苗接种计划。2甲胎蛋白(AFP)为何物?甲胎蛋白(AFP)是一种单链糖蛋白,也是一种胚胎性相关蛋白。胎儿肝脏是合成AFP的主要场所,胎儿出生18个月后其水平逐渐下降,健康成人血清AFP水平低,但肝细胞恶变后可获得重新表达能力,在肝癌患者血液中其水平会升高,对于高危人群可动态监测血清AFP水平,从而早期发现肝细胞肝癌,到达早期诊断的目的。AFP是目前临床上诊断肝细胞肝癌最常用、最重要的标志物之一。甲胎蛋白(AFP)在诊断肝癌中的作用在逐渐弱化,因为肝癌中AFP阳性患者只占70%,也就是还有30%肝癌患者AFP是阴性的,也就是说有1/3肝癌患者AFP是正常的。中国的肝癌指南诊断标准还有提及AFP,国外的肝癌指南诊断标准中已经剔除AFP。在我国肝细胞肝癌相关指南中,AFP仍是唯一被推荐用于诊断该病的肿瘤标志物[2],其诊断临界值为400ug/L。但由于在肝细胞肝癌外其他疾病中也存在AFP升高的现象,故需排除活动性病毒性肝炎、胚胎相关性肿瘤及妊娠等。肝癌血清学标志物除了AFP外,还有AFP异质体(AFP-L3),维生素 K缺乏或拮抗诱导蛋白(PIVKA),谷氨酰胺合成酶、磷脂酰肌醇蛋白多糖3 (glypican-3, GPC3)和热休克蛋白70(HSP-70)[3]。3总结最后,总结一下,AFP升高并不一定就是肝癌,活动性病毒性肝炎、畸胎瘤及妊娠等情况下AFP也会升高,再者,也并非所有肝癌患者AFP都升高,大约1/3肝癌患者AFP是正常的。另外确诊肝癌的检查方式是肝脏增强CT或肝脏增强磁共振。肝脏CT平扫和肝脏B超只能作为肝脏疾病的初筛检查,并不能确诊肝癌哦。参考文献(在框内滑动手指即可浏览)[1]Villanueva A. Hepatocellular carcinoma [J]. N Engl J Med, 2019, 380(15): 1450-1462.[2] 原发性肝癌诊疗规范(2019年版)[J].中国实用外科杂志,2020,40(02):121-138.[3]Yang J.D., Heimbach J.K. New advances in the diagnosis and management of hepatocellular carcinoma [J]. BMJ, 2020, 371(m3544.更多医学科普知识可以关注海海公众号“胰路向前”
上海东方肝胆外科医院肝胆外科代军涛上海东方肝胆外科医院肝胆外科代军涛胰路向前编者按:宝妈小莉第一次做妈妈,最近给宝宝喂奶后发现,乳房开始出现疼痛不适,隐隐约约还有一点皮肤发红,过了2天还发烧了。小莉有点担心,去了医院。医生告诉小莉,原来是得了急性乳腺炎。哺乳期得了乳腺炎是一种什么样的体验呢?小莉只是觉得,胸前已经不是宝宝的粮仓了,而是两枚火辣辣的炸药包!急性乳腺炎最常见于哺乳期初产妇,故称为哺乳期乳腺炎,海海参考了相关指南与共识,稍作整理如下。1哺乳期乳腺炎是个什么鬼?哺乳期乳腺炎( lactation mastitis)是产后哺乳期妇女常见疾病之一,估计有2~33%的母乳喂养妇女患上哺乳期乳腺炎[1],乳腺炎的发病率在产后一个月内发生率最高,此后逐渐下降;然而,只要妇女在哺乳,就有可能发生乳腺炎的风险。哺乳期乳腺炎容易反复发作,严重危害母婴健康,也是降低母乳喂养率的重要原因。2哺乳期乳腺炎的症状有哪些?哺乳期乳腺炎主要有什么症状呢?症状主要是一侧或双侧乳房红肿痛,并可伴有全身发热、寒战、不适等症状。确诊可以做乳腺B超和血常规检查,主要是排除乳腺脓肿形成。3哺乳期乳腺炎的发病原因是什么?哺乳期乳腺炎发病原因是什么呢?原因主要是二个:乳汁淤积和细菌感染。当然,机体抵抗力下降,乳腺受外力挤压也是次要原因。细菌感染的病原菌最常见的是金黄色葡萄球菌。4哪些宝妈容易发生哺乳期乳腺炎?哪些情况下哺乳期妈妈容易发生乳腺炎呢?这主要分三个方面[2],妈妈的因素,宝宝的因素,妈妈和宝宝配合因素。妈妈因素有①乳头内陷或扁平 ;② 乳头皲裂、乳头白膜;③乳管闭塞或乳管慢性炎症;④乳汁量过多或哺乳次数少;⑤ 不注意乳头乳晕周围局部清洁;⑥既往有乳腺炎病史;⑦ 乳房受外力挤压;⑧不正确的哺乳方式;⑨精神压力大,或过度劳累;⑩ 妈妈身体其它部位有感染性疾病。宝宝的因素:①宝宝腭裂或舌系带过短;② 宝宝吸奶姿势不正确;③ 宝宝拒绝吸吮乳头。妈妈和宝宝配合因素:①非按需哺乳;②妈妈和宝宝分离;③哺乳姿势不正确等。5哺乳期乳腺炎的治疗哺乳期乳腺炎治疗遵循以下原则[2]:①排空乳汁,避免乳汁淤积;②需要使用抗生素时,抗生素治疗要足量、足疗程使用;③乳腺脓肿形成需要切开排脓或穿刺引流脓液;④ 对症治疗,缓解症状;⑤ 中医中药治疗;⑥尽量不要停止哺乳。6什么情况下使用抗生素?哺乳期乳腺炎何种情况下需要使用抗生素?哺乳期乳腺炎以下三种情况需要使用抗生素[2]:①经过局部按摩、中药口服、外敷药物后哺乳期乳腺炎无明显好转,②乳汁培养病原菌阳性,体温高于38.5℃,血常规白细胞明显升高,局部明显红肿、疼痛,③难治性乳腺脓肿,经穿刺抽出脓液,口服中药仍无明显好转。抗生素使用首选青霉素或头孢类抗生素,青霉素过敏患者选择克林霉素。使用抗生素期间是否停止哺乳,目前有争议,专家建议尽量不要停止哺乳。哺乳期间使用头孢唑林,头孢西丁、头孢地尼、头孢呋辛、头孢克洛、头孢克肟对母婴均是安全的。7祝福最后,祝福各位宝妈哺乳的过程顺利!哺乳期碰到乳腺炎莫慌,这是很常见的事情。哺乳不易,每个宝妈都是最勇敢的!参考文献(在框内滑动手指即可浏览)[1]Barbosa-Cesnik C., Schwartz K., Foxman B. Lactation mastitis [J]. JAMA, 2003, 289(13): 1609-12.[2] 顾岳山,叶京明.哺乳期乳腺炎诊治专家建议[J].中国临床医生杂志,2019,47(11):1276-1281.更多医学科普知识可以关注海海公众号“胰路向前”